妊娠时狼疮肾炎复发风险到底有多大？

妊娠时狼疮肾炎会不会复发？发生概率到底有多大？和什么因素有关？这些都是狼疮肾炎病人准备妊娠时非常关注的问题。

PROMISSE研究是一个大样本的多中心、前瞻性观察，在一定程度上对上述问题作出了回答。这个在美国和加拿大进行的研究，共观察了2003-2012年间，诊断为SLE且妊娠的女病人（除外合并抗磷脂抗体阳性患者）的肾脏结局。

筛查是在妊娠早期（12周内）进行的，符合以下情况，纳入观察队列：

• 超声证实的宫内单活胎

• 病人年龄18-45岁

• 红细胞压积＞26%

若具有以下情况，则予以排除，不纳入观察：

• 泼尼松剂量＞20mg/天

• 尿蛋白/尿肌酐（uPCR）＞1000mg/g

• 尿红细胞管型

• 血肌酐＞1.2mg/dl（106umol/L）

• 1或2型糖尿病

• BP≥140/90mmHg

共373例病人入选。根据有没有狼疮肾炎病史以及妊娠时的状态，又进一步将这些病人分为两类：既往有狼疮肾炎，但已经部分或完全缓解；或者既往无狼疮肾炎，且SLE已稳定或仅轻微活动，评估她们在妊娠期间狼疮肾炎复发或新发狼疮肾炎的风险。这些病人在妊娠尿蛋白都<1000mg/d，且Scr<1.2mg/dl（106umol/L）。其中，狼疮肾炎完全缓解的标准为尿蛋白<500mg/d或随机尿uPCR<0.5，部分缓解的标准为尿蛋白500-1000mg/d或随机尿uPCR 0.5-1.0或尿常规示蛋白小于2+。该研究中把狼疮肾炎活动定义为蛋白增加超过500mg和/或出现RBC管型。如果尿常规提示蛋白由0增至2+，或1+至3+，或2+至4+，也视为狼疮肾炎活动。

结果显示

• 既往有狼疮肾炎者共118例，在妊娠时完全缓解的89例中，有7例复发（7/89），部分缓解的29例，有6例复发（6/29）；

• 既往无狼疮肾炎的255例，有4例新发狼疮肾炎（4/255）。

• 相关分析提示狼疮肾炎活动与种族、人种、年龄、肌酐、BP、或降压药物等无关。

• 有狼疮肾炎病史的病人，尽管完全或部分缓解，与无狼疮肾炎史的患者比起来，更易出现肾炎活动

• C4低水平，而非单纯C3下降或dsDNA阳性，与狼疮肾炎复发或新发相关。

因此，稳定的SLE病人妊娠过程中新发狼疮肾炎的并不多见；狼疮肾炎病史，补体C4基础值偏低，都与狼疮肾炎活动风险增加呈独立相关。即使有狼疮肾炎病史，只要缓解，则无需对单纯抗dsDNA抗体阳性过度关注。

参考文献：

Kidney Outcomes and Risk Factors for Nephritis (Flare/De Novo) in a Multiethnic Cohort of Pregnant Patients with Lupus. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Jun 7;12(6):940-946.