眩晕的临床研究进展

眩晕是人对周围物体的运动状态或自身的空间位置的运动错觉，即患者常常错误地描述其周围无位置改变的外界物体发生位移或旋转，或者自体并未活动却感到自身旋转、摇摆、晃动或跌落感。眩晕属于内科或专科门诊常见病、多发病，也是急诊内科的就诊主要原因之一，快速明确眩晕发病原因，及时准确鉴别中枢性与周围性眩晕，对于缓解病人痛苦、指导治疗及改善预后至关重要。近年来随着诊疗技术的不断完善，眩晕的症状描述及诊治提出了较多新颖的概念。

一、眩晕临床症候及病因分类的再认识

眩晕好发于40~60岁的中老年人群[1]，发生机制复杂，表现各异，病因多样，常常涉及多学科、多系统病变。Post和Dickerson[2]根据临床症候不同，将头晕(dizziness)概念分为下列4类情况：头昏(lightheadedness)、眩晕(vertigo)、平衡不稳(disequilibrium)、晕厥前状态(presyncope)。此种分类便于临床医师从头晕病因分类的角度进行正确的分析和把握。根据前庭疾病国际分类(international classification of vestibular disease，ICVD)最新眩晕症分类指出，眩晕是独立于头晕之外的症候群，眩晕与头晕的发病机制不一，头晕患者一般不包括眩晕，而眩晕症患者往往同时存在头晕或头昏沉等不适。其中包括自发性眩晕(内在、外在)、诱发性头晕(位置性、头动性、视觉、声音、直立性、其他原因)两大类。这与2003年德国的一项调查研究[3]结果具有类似之处，该研究提出前庭性眩晕的诊断标准：（1）旋转性眩晕；（2）位置性眩晕；（3）复发性头晕伴恶心，或伴震动幻视、平衡失调。

神经科诊断的器质性和非器质性的眩晕/头晕症各占80.8%、19.2%[4]。德国慕尼黑大学的Brandt等[5]分析1989—2003年神经内科以头晕或眩晕为主诉就诊的4790例患者，分析了常见导致眩晕疾病的发病比例，其中良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positioning vertigo,BPPV)占18.3%、姿势性位置性眩晕占15.9%、偏头痛占9.6%、前庭神经元炎(vestibular neuronitis,VN)占7.9%、梅尼埃病(menière’s disease,MD)占7.8%、其他原因类型占27%。季伟华等[6]总结3270例以头晕/眩晕主诉的患者常见病因分布比例，其中心因性头晕/眩晕占35.84%，BPPV占28.62%，系统性眩晕占14.19%，后循环缺血占8.23%，VN占4.75%，MD占5.56%。对比我国既往研究，以上眩晕常见病因存在国内外发病比例差异，可能与人种、地域、疾病的命名统一性、医疗卫生服务体系不同等差异有关。就单纯眩晕而言，BPPV在我院统计的367例以眩晕为主诉的门诊患者当中占3/5的比例[7]，这与国外最新研究是一致的，而不是通常所描述的脑供血不足。近年来，心因性眩晕、前庭性偏头痛(vestibular migraine,VM）、VN作为导致眩晕发作的相关因素逐渐得到重视。BPPV、VM、VN等引发的眩晕诊断及治疗意见不一，患者眩晕发作时的主观感觉性质描述差异较大，漏诊及误诊概率极高。

1.良性阵发性位置性眩晕：BPPV为所有周围性眩晕疾病患病率最高的类型。研究表明，BPPV的年发病率为（10.7~64.0）/10万，终生患病率为2.4%，一年内复发率为15%[8]。BPPV好发于老年人群，50~60岁为高发年龄段，男女比例为1:2~1:3[9]。主要临床症状为短暂的旋转样感觉，头位改变时诱发或加重，耳石复位后症状缓解，经典的BPPV眩晕症状持续时间30s以内，不超过1min，合并中枢性疾病的老年BPPV患者，眩晕持续时间较长，数秒到数小时不等。常见类型为后半规管型(60%-90%)、水平半规管型(20%-30%)、前半规管型(3%-6%)，及2个或2个以上半规管同时罹患的混合型BPPV(1%~3%)四个临床亚型[9]。

BPPV基本发病机制是从椭圆囊脱落的耳石掉入半规管。患者描述眩晕和眼震是由头动时诱发，不伴有其他症状或体征时，高度提示BPPV。诊断BPPV须行眼震激发试验，根据眼震性质有助于明确BPPV分型。不同类型的BPPV眼震发作表现形式不尽相同[9]：后半规管型BPPV患者采用Dix-Hallpike手法，可诱发向上旋转性眼震，眼动快相向地面；水平半规管型BPPV通常采用仰卧位转头试验，出现眼震快相朝向地面(向地性眼震)或朝向天花板(背地性眼震)；前半规管型BPPV极少见，可诱发向下旋转性眼震，但诱发眼震出现较少。

2．心因性眩晕：心因性眩晕好发于围更年期或更年期后的女性，是主要由躯体基础疾病或精神因素诱发的慢性非特异性眩晕。患者对运动刺激高度敏感，对复杂视觉刺激或精细视觉任务耐受性差，不伴有活动性前庭功能障碍，且在诱因解除后头晕或眩晕无缓解或不稳感持续存在[10]。Tschan[11]认为几乎80%的眩晕/头晕患者合并精神障碍疾病，笔者临床体会同样发现伴有精神伴发症状的患者，描述头晕或眩晕时往往不能做出明确的区分，且多具有天旋地转感、刻板发作、情绪波动后诱发等特点。目前，诸多研究已经证实焦虑与头晕/眩晕具有直接相关性[4]。采用英国精神障碍诊断与统计手册第四版轴Ⅰ障碍结构式临床会谈(Structured Clinical Interview for the DSN-IV AxisⅠDisorders,SCID-Ⅰ)分析头晕/眩晕症患者，发现48.8%的患者合并不同程度的焦虑/恐惧、躯体障碍、情感障碍等精神伴发症状[4]。其中，器质性头晕/眩晕症患者当中，特别是那些合并前庭功能障碍或前庭性偏头痛的患者当中均伴有不同程度的精神伴发症。精神伴发症中表现出眩晕症的患者，更倾向于表现出不同程度的抑郁、焦虑、躯体障碍，且较无精神伴发症的眩晕症的心理生活质量明显降低。Eckhardt-Henn等[12]总结的189例以头晕/眩晕为主诉的患者，发现52.4%的患者伴有难以言表的不适症状。该组研究发现，眩晕/头晕患者当中，伴随焦虑/恐惧症占45.5%，躯体障碍占41.4%，抑郁症占13.1%。心因性眩晕患者常常描述眩晕发作次数及持续时间不规律，且伴有强烈的主观不适感，如失眠、头痛、头重脚轻、天旋地转、躯干绝对中线位置的感觉异常等，经汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression rating scale,HAM-D)检查后，绝大多数患者均诊断为中度或重度的抑郁和/或焦虑状态。作者认为心因性眩晕也与性别、人格特质、知识水平、环境因素影响有关。董秦雯和戚晓昆[13]报道了208例心因性头晕的临床症候及诊治，在精神科专家指导下首次将心因性头晕分成3个类型（焦虑-抑郁状态型、转换型障碍型、躁狂状态型）并提出相应的诊疗手段，该分型的提出同样为心因性眩晕的临床诊治工作提供了便利之处。

3.前庭性偏头痛：目前，

VM作为血管性眩晕类型之一，逐渐得到神经科及耳鼻喉科医师的重视。VM诊断依据为反复发作性前庭症状、偏头痛病史、前庭症状和偏头痛的短暂联系，排除可以导致类似前庭症状的其他疾病，其经典症状为头部运动诱发中、重度眩晕伴恶心[14]。VM的诊断标准[14]如下：(1)出现5次前庭症状持续5 min到72 h；(2)有或无先兆偏头痛病史(按照国际头痛疾病的分类诊断标准)；(3)至少有50％的前庭症状和1个或多个偏头痛特点：①头痛为一侧、搏动性，中、重度发作；②恐声、恐光；③视觉先兆；(4)不符合其他前庭疾病或偏头痛标准。很可能的VM诊断标准：(1)出现5次前庭症状持续5 min至72 h；(2)符合前述VM诊断标准中的第2条或第3条；(3)不符合其他前庭疾病或头痛标准。国际前庭性偏头痛协会通过大量研究证实[15]，伴有不明原因的发作性眩晕患者的偏头痛发生率明显高于一般人群偏头痛发生率。此外，基底型偏头痛也属于一种伴有眩晕发作的偏头痛，眩晕常出现在偏头痛发作期5~60min内，症状持续3~4h，且必须伴随2个源自后颅窝的症状，如视觉障碍、复视、共济失调和吞咽困难。基底型偏头痛多见于青春期的女性，且有显著的家族史(如母亲和女儿均有偏头痛病史)，许多儿童的BPPV和成人的良性反复眩晕往往是偏头痛先兆表现[16]。

25%的偏头痛患者存在眩晕发作史，眩晕与头痛的时间关系存在个体差异，有的患者眩晕发作时伴有头痛，而有些患者则眩晕发作时可以不伴头痛，还有一些患者则从来没有两种症状同时发作过，在头痛的间歇期出现眩晕发作也很常见，此种孤立反复发生的前庭性眩晕发作称之为良性复发性眩晕[17]。VM发作机制可能与遗传易感性、血管痉挛及神经肽分泌有关，并为临床治疗偏头痛或VM提供了治疗依据。Lee等[18]研究发现，96.67%(145/150)的VM患者，眩晕发作频率与孕激素受体和雌激素受体表达量呈正相关。一项偏头痛流行病学风险分析报道[19]，VM发作的主要机制是后循环可逆性脑血管痉挛，眩晕发作时伴随症状如黑蒙、偏瘫、心绞痛，往往归因于血管痉挛，该研究间接说明，后循环缺血的血管收缩影响内听动脉，是VM发作的可能的机制之一。Kountakis[20]首先提出了降钙素基因相关肽(CGRP)对VM发病的影响作用，两位学者认为神经活性释放肽，尤其是降钙素基因相关肽，能增加初级传入前庭神经放电，导致眩晕或运动过敏等症状。此外，曾有学者提出偏头痛-焦虑相关性头晕(migraine-anxiety related dizziness，MARD)[21]的说法，阐述了偏头痛发作时，前庭信号能够直接影响三叉神经血管反射通路。此外，前庭中枢的激活能影响单胺类神经通路活动，单胺类神经活动都可能触发与疼痛和焦虑相关的偏头痛相关症状。MARD可以从病因学的角度解释长期偏头痛发作引起焦虑，或者说偏头痛或焦虑导致人体平衡障碍，从而产生头晕或眩晕症。

4．前庭神经元炎：VN是一种感染后突发严重眩晕的良性周围神经疾病，好发于青年人，发病率为3.5/100000人，常见病因为带状疱疹病毒-1型感染，导致CD8+的T淋巴细胞、趋化因子及炎性细胞因子侵犯前庭神经核或前庭神经节的疾病，临床上以突发的严重眩晕伴恶心呕吐及眼球震颤，一次性发作病程，持续时间数小时到数天不等，而无耳鸣、耳聋、反复发作等特点[22]。5．前庭阵发症(vestibular paroxysmia,VP)：属于前庭性眩晕的特殊病因之一，该病占眩晕发作人群的4%左右。目前，广泛认可的VP发病机制与神经血管交叉压迫有关，是以发作性眩晕、行走或姿势不稳为主要特点的一类前庭功能障碍性疾病。诊断标准：⑴反复发作性眩晕，持续数秒或数分钟；⑵头动时诱发；⑶伴持续性或发作性听力减退或耳鸣；⑷存在听力检查或前庭功能检查受损的证据；⑸卡马西平治疗有效。

相对而言，眩晕的其他致病原因诊断较易，如血管源性眩晕(如后循环缺血、高血压病等)引起的眩晕，能够通过病因学找到发病证据，如颈动脉彩超可提供微栓子栓塞证据，CT动脉造影(CTA)或全脑数字减影血管造影（DSA）可明确动脉硬化、血管狭窄或扩张情况，结合患者年龄、临床症状和神经系统体格检查不难找到诊断证据。外周前庭性疾病中，MD、半规管裂等疾病在耳鼻喉科就诊较多，且有特征性临床症候，诊断较易。此外，中枢神经系统血管炎、中枢神经系统脱髓鞘病或药物源性眩晕等，致病原因相对明确，结合病史及影像可以诊断。

二、眩晕治疗相关进展

眩晕的治疗分3个主要方面：特异性治疗(对因)、对症治疗和物理治疗。

（一）特异性治疗

主要通过缓解眩晕症状发作的强度(如前庭抑制剂)或影响其潜在的疾病过程(如在VM中使用钙通道拮抗剂)达到治疗目的，能够有效治疗眩晕的药物类型包括抗胆碱能药物、抗组胺药物、钙通道拮抗剂等，以上药物多具有镇静作用，能够改善或代偿前庭功能。

1．前庭性偏头痛：在无眩晕发作的偏头痛急性期，主要采用前庭功能抑制剂，达到镇静、改善认知及纠正锥体外系表现，常用β受体阻滞剂、钙离子阻滞剂、三环类抗抑郁药。缓解期治疗主要依靠偏头痛预防性用药。Huppert等[23]研究发现，36例(其中33例有旋转性眩晕发作史)采用普萘洛尔、美托洛尔、氟桂利嗪、阿米替林等治疗后，进行为期6个月的随访，发现81.8%患者的眩晕发作次数减少50%。最近一项研究针对100例(药物治疗组74例，非药物治疗组26例)VM患者治疗观察发现，74例患者接受β受体阻滞剂治疗后，眩晕发作频率、持续时间、发作程度显著降低，26例经传统治疗(物理治疗、生活方式、饮食疗法)后，仅见眩晕发作强度略有改善，两组差异具有统计学意义(P＜0.01)。笔者临床经验发现，在VM发作早期予以苯二氮卓类镇静药，使患者得到充分休息，能够较快缓解证候。

2．梅尼埃病：限制盐的摄入(1~2g/d)、利尿剂(双氢克尿噻)可预防复发，前庭抑制剂(如抗胆碱能药物、苯二氮类)、外科治疗有效，行鼓膜穿孔、鼓膜切开置管术治疗后患者，应避免合用含多粘菌素B、新霉素类、或氨基糖苷类抗生素[23]。一项Meta分析[24]发现，庆大霉素鞘内注射对于MD患者的眩晕症状控制有效率达75%，但统计学比较发现，使用庆大霉素后，听力损伤损害率为20%。因此，临床应用庆大霉素鞘内注射仅限于预先存在听力障碍的MD患者。

3．前庭神经元炎：日前，动物模型证实，糖皮质激素受体激活有助于前庭代偿机能修复[22]。VN急性期的治疗多采用糖皮质激素联合抗病毒治疗，非急性期仍然推荐短期应用前庭抑制剂或对症（止晕、止吐、纠正电解质紊乱）治疗，可促进前庭功能由30%改善至62%。一项Meta分析认为，激素治疗VN仅对提高半规管麻痹患者的温度耐受程度有益，对缓解症状基本无益[22]。

4．其他类型：对于心因性眩晕患者根据临床分型不同，可予以心理暗示或药物(葡萄糖酸钙注射液)暗示、酌情予以氟哌噻吨美利曲辛片、盐酸舍曲林片，达到提高神经递质兴奋性、稳定情绪的目的[13]。卒中患者或其他脑干或小脑器质性病变导致的眩晕患者，推荐给予一种联合试用前庭抑制剂和物理治疗的折衷性治疗方法。如椎基底供血不足，可以用抗血小板聚集药，若症状严重并进展可用抗凝治疗。未确定的和原因不明的眩晕由其他许多诊断组成，对此类患者的处理建议采用经验性治疗，如试验性联合用药、物理治疗和心理咨询。

（二）对症治疗

缓解眩晕程度，通常应用前庭功能抑制药物。控制伴随症状，如恶心和呕吐较持续时可以合用止吐药，在使用胃复安等抗吐药物时有时会有锥外系副反应(肌张力障碍、迟缓性运动障碍)[23]。

（三）物理治疗

近年来，前庭康复训练渐备受关注，其实质是“平衡三联”功能的再整合，利用本体感觉、视觉信息替代缺失或减少的前庭信号输入、促进代偿，提高前庭、视觉和本体感觉对平衡的调控能力，增加姿势的稳定性，减轻或解除患者的眩晕、失衡症状[15,25]。

1．前庭康复训练：国际常用的前庭康复训练方法[25]：⑴前庭眼反射训练：嘱患者一手持卡片固定于面前15~20cm处，向左右两侧反复做转头动作，眼球固定注视卡片。该法有助于诱导中枢神经系统适应前庭功能缺失或改变状态。⑵习服性训练：将患者持续暴露于诱发眩晕的环境之中，通过反复运动刺激，降低前庭应激反应，直到患者对运动刺激无反应。⑶其他包括视觉体验、固视、静态或动态姿势训练。前庭康复训练必须在急性发作期，如恶心、呕吐症状结束后立即开始。前庭康复训练必须每天2次，持续数分钟，一旦病人能耐受就可以经常进行。有研究表明，MD通过药物或微创手术治疗后，辅以前庭功能训练，可显著改善患者走路不稳感。

2．管石复位法(canalith repositioning procedure,CRP)：BPPV首次发作具有自限性。一项前瞻性研究表明，患者从首次出现症状到自发缓解的平均时间间隔分别为水平半规管型7d，后半规管型17d。BPPV目前并不推荐进行药物治疗，CRP往往能迅速、有效地治疗BPPV。眩晕发作急性期，可适当给予药物治疗，主要用于缓解较严重的恶心或呕吐症状，对于症状十分严重且手法复位或药物干预毫无效果者，考虑手术治疗，如后壶腹嵴神经截断术和半规管堵塞术，临床少用。

根据受累半规管的类型选择合适的CRP治疗[9]:后半规管型BPPV患者采用Epley手法；水平半规管BPPV包括向地性眼震型和背地性眼震型，两型手法复位操作不同，其中，向地性眼震型通常采用Barbecue翻滚法(嘱患者依次患侧侧卧—仰卧—健侧侧卧—俯卧，连续翻滚270°)，耳石最终从水平半规管型移回前庭。背地性眼震型采用Vannucchi强迫侧卧体位疗法(健侧侧卧12h)，这种方法适合症状严重且容易因头位改变加重的患者及不能确定病变侧的患者，若症状无明显改善，则可以尝试换另一侧侧躺12h。另外还有一种方法可供备选，即Gufoni复位法(嘱患者快速躺下，健侧侧卧1至2min，直到眼震消失，然后将头迅速向下旋转45°，保持2min后立即扶患者坐起)，旨在使这些耳石碎屑脱落并转移到水平半规管的后臂中；前半规管BPPV采用反向颗粒复位手法。

有研究表明[26]，患者自行手法复位比被动复位的临床效果好。BPPV患者在CRP治愈后复发率较高，病程天数、外伤史是影响BPPV复发的因素。病程＞3d较病程≤3d、病程＞7d较病程≤7d的患者均更易复发[9]。CRP后保持正坐姿势15min对于减少复发和提高一次复位成功率至关重要[26]。对于难以辨别BPPV类型，如诱发的眼震不典型或无、两侧水平半规管BPPV对比不明显、混合型BPPV，可首选Epley手法或Semont手法复位。若一种方法一次复位无效时，可改用另一种或多种方法联合应用，甚至可以尝试多次手法复位，注意是否存在混合型BPPV或有否并发耳石进入另一半规管等[26]。对多种复位手法联合使用或多次复位治疗BPPV无效的病例，要注意排除中枢病变引发的眩晕。

三、小结

目前，临床上眩晕或头晕概念不清，病史询问不仔细，相应的体格检查和必要的辅助检查不充分，导致诊断差异较大。临床医师接诊眩晕患者时，注意观察患者面部表情，问诊需要注重眩晕的持续时间、伴随症状、有无先兆、既往发作情况及其他基础疾病，体格检查需要注意观察是否存在复视及眼震，可减少漏诊和误诊。应摒弃简单地仅以脑供血不足、颈性眩晕而进行主要考虑的诊断模式，重视BPPV、VM、心因性眩晕等常见发作眩晕的认识与诊断。

参考文献

[1]王伟，王林娥，刘博，等.耳鼻喉科门诊1812例眩晕患者的临床特点分析[J].临床和实验医学杂志,2014(06):471-473.

[2]Re P,Lm D.Dizziness:a diagnostic approach.[J].Am Fam Physician,2010,82(4):361-368,369.

[3]Neuhauser H K,von Brevern M,Radtke A,et al.Epidemiology of vestibular vertigo:a neurotologic survey of the general population[J].Neurology,2005,65(6):898-904.

[4]Lahmann C,Henningsen P,Brandt T,et al.Psychiatric comorbidity and psychosocial impairment among patients with vertigo and dizziness[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2014.

[5]Thomas B,Marianne D,Michael S.Vertigo and Dizziness[M].Springer London:2005.

[6]季伟华，邹静，李颖，等.3270例门诊头晕患者的病因分析[J].神经病学与神经康复学杂志,2009(01):9-12.

[7]邱峰，戚晓昆.神经内科门诊367例有眩晕主诉患者的病因分析[J].中华内科杂志,2012,51(5):350-352.

[8]von Brevern M,Radtke A,Lezius F,et al.Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo:a population based study[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2007,78(7):710-715.

[9]Kim J S,Zee D S.Benign Paroxysmal Positional Vertigo[J].N Engl J Med,2014,12(370):1138-1147.

[10]Staab J P.Chronic subjective dizziness[J].Continuum(Minneap Minn),2012,18(5 Neuro-otology):1118-1141.

[11]Tschan R,Best C,Beutel M E,et al.Patients'psychological well-being and resilient coping protect from secondary somatoform vertigo and dizziness(SVD)1 year after vestibular disease[J].J Neurol,2011,258(1):104-112.

[12]Eckhardt-Henn A,Breuer P,Thomalske C,et al.Anxiety disorders and other psychiatric subgroups in patients complaining of dizziness[J].J Anxiety Disord,2003,17(4):369-388.

[13]董秦雯，戚晓昆.208例心因性头晕患者临床症候及治疗方法分析[J].中华内科杂志,2014(53).

[14]蒋子栋.解读前庭性偏头痛诊断标准[J].中华神经科杂志,2013,46(8):567-568.

[15]Alrwaily M,Whitney S L.Vestibular rehabilitation of older adults with dizziness[J].Otolaryngol Clin North Am,2011,44(2):473-496.

[16]马维娅，单希征，孙勍，等.偏头痛性眩晕与基底型偏头痛(附9例临床分析)[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2012(04):304-307.

[17]Karatas M.Vascular vertigo:epidemiology and clinical syndromes[J].Neurologist,2011,17(1):1-10.

[18]Lee H,Sininger L,Jen J C,et al.Association of progesterone receptor with migraine-associated vertigo[J].Neurogenetics,2007,8(3):195-200.

[19]Cherchi M,Hain T C.Migraine-associated vertigo[J].Otolaryngol Clin North Am,2011,44(2):367-375.

[20]Kountakis S E.Migraine-Associated Dizziness[Z].Springer Berlin Heidelberg,20131695.

[21]Furman J M,Balaban C D,Jacob R G,et al.Migraine-anxiety related dizziness(MARD):a new disorder?[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2005,76(1):1-8.

[22]Fishman J M,Burgess C,Waddell A.Corticosteroids for the treatment of idiopathic acute vestibular dysfunction(vestibular neuritis)[J].Cochrane Database Syst Rev,2011(5):D8607.

[23]Huppert D,Strupp M,Muckter H,et al.Which medication do I need to manage dizzy patients?[J].Acta Otolaryngol,2011,131(3):228-241.

[24]Pullens B,van Benthem P P.Intratympanic gentamicin for Meniere's disease or syndrome[J].Cochrane Database Syst Rev,2011(3):D8234.

[25]Gilbert J W,Vogt M,Windsor R E,et al.Vestibular dysfunction in patients with chronic pain or underlying neurologic disorders[J].J Am Osteopath Assoc,2014,114(3):172-178.

[26]Barozzi S,Socci M,Ginocchio D,et al.Benign paroxysmal positional vertigo and tinnitus[J].Int Tinnitus J,2013,18(1):16-19.