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医学科普

甲状腺微小乳头状癌(PTMC)的外科处理

发表者:王培松 人已读

目前, 关于 PTMC 的治疗方案仍然不统一, 国内外争议的焦点主要是 PTMC 手术的必要性和手术范围。有文献报道虽然 PTMC预后良好, 但并非均倾向于不进展的亚临床状态, 任何晚期 PTC 均由 PTMC进展而来。且部分 PTMC 可合并高侵袭性组织学变型, 甚至早期就出现局部侵犯或淋巴结及远处转移。同时因为 PTMC的总体治疗效果较好, 多数患者经过外科治疗即可根治, 所以更应该积极手术治疗,并注重手术的彻底性和规范性, 这样可以有效降低复发率和转移率。也有文献报道部分 PTMC 处于亚临床状态, 很少发展成为具有临床意义的甲状腺癌,有些患者甚至终生无症状, 即使有些病例出现临床症状或颈部淋巴结转移, 但对生存率影响不大, 提出对于无转移、 无症状的 PTMC可不给予任何治疗, 密切观察即可。本共识专家认为 PTMC 是否需要手术治疗应该综合危险评估、 超声二维成像特征、 肿瘤的组织学特性(浸润性、 多灶性、 淋巴结转移等), 并适当考虑患者的愿意及依从性等方面而决定。对于需要外科手术的 PTMC, 主要的争议在于原发灶和颈部淋巴结的处理范围等方面。

本共识专家认为原发灶的术式应该在腺叶+峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理选择, 继发灶(颈部淋巴结)的清除范围也应遵循个体化治疗原则, 一般建议行中央区淋巴结清除, 侧颈淋巴结处理建议在选择性颈淋巴结清扫术式中合理选定。

1) PTMC 手术亦或观察: 对于采取积极治疗的PTMC患者, 手术切除是首选的治疗方式。本共识专家认为肿瘤的大小并非评判肿瘤侵袭和转移的唯一指标, 临床常见 PTMC 侵出被膜或侵犯周围重要组织, 也可出现中央区甚至颈侧区淋巴结转移。因此,目前对于有符合下列任一条高危因素的 PTMC 患者

均建议行手术治疗(PTMC手术治疗的适应证): ①青少年或童年时期颈部放射暴露史; ②甲状腺癌家族史; ③已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转

移; ④癌灶有腺外侵犯(如侵犯喉返神经、 气管、 食管等); ⑤病理学高危亚型(高细胞亚型、 柱状细胞亚型、 弥漫硬化型、 实体/岛状型、 嗜酸细胞亚型); ⑥穿刺标本检测 BRAF基因突变阳性; ⑦癌灶短期内进行性增大 (6个月内直径增大超过3 mm)。本共识专家建议 PTMC 手术治疗的相对适应证包括: ①癌灶直径≥6 mm; ②多灶癌, 尤其双侧癌; ③患者心理负担大, 要求手术; ④TSH 水平持续高于正常。

对于腺内型 PTMC(尤其直径≤5 mm)是否可以采用密切观察的方式, 目前争论较多。在未完全了解 PTMC的临床生物学行为之前, 应结合临床分期、危险评估综合分析, 并与患者及家属充分沟通后决定。PTMC有以下情况也可以考虑密切观察: ①非病理学高危亚型; ②肿瘤直径≤5 mm; ③肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯; ④无淋巴结或远处转移证据; ⑤无甲状腺癌家族史; ⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史; ⑦患者心理压力不大、 能积极配合。满足以上全部条件的患者可建议密切观察(同时具备①~⑥属于低危 PTMC)。初始观察周期可设为 3~6个月, 后根据病情进行调整, 如病情稳定可适当延长, 患者应签署知情同意书并最好有统一规范的观察记录。密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗: ①肿瘤直径增大超过 3 mm; ②发现临床淋巴结转移; ③患者改变意愿, 要求手术。

专家推荐:

(11) 对于具有高危因素的 PTMC患者, 建议外科手术治疗; 推荐等级: B

(12) 对于低危因素的 PTMC患者, 严格选择指征并充分结合患者意愿, 可考虑密切观察随访; 推荐等级: C

(13)临床观察的 PTMC 应有严格的观察时限与记录, 复查首选高分辨率超声影像检查; 推荐等级: B

内容选自《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识 (2016版)》

本文是王培松版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2017-09-15