提肌腱膜折叠矫正上睑下垂术后的面部美学比例分析---

本文系专业文章，主要用于评估冀晨阳医生手术过的上睑下垂案例术后面部美学，中文版发表于《实用医学杂志》，英文版发表于《Journal of Craniofacial Surgery》。

上睑提肌腱膜折叠矫正上睑下垂术后的中面部美学比例改变分析

摘要

目的：测量接受过上睑提肌折叠的重睑术患者眉上缘至下睑缘的距离（L1）和下睑缘至鼻下缘的距离（L2）之比，分析术前术后中面部美学比例的改变。

方法：收集我科2015.12月至2016.10月21例接受该手术患者术前术后照片，设为研究组。利用Adobe Photoshop测量术前术后L1和L2之比J。另收集20例中国地区女明星正面照片，设为对照组，同法测量J值。分析统计学差异。

结果：研究组中术前J1值平均为0.746，术后J2为0.657，对照组J3为0.667，研究组术前术后J值及研究组术前和对照组J值差异具有统计学意义。研究组术后和对照组J值没有统计学意义。研究组术后L1/L2的比值接近对照组比值，更接近符合黄金分割的美学比例。

结论：术后患者L1缩短，和L2之比更符合黄金分割的美学比例，中面部美学比例更加和谐。对于此类患者的手术沟通及预期效果评估，也可以从中面部美学比例的改变的角度进行分析。

关键词：上睑提肌腱膜，上睑下垂，重睑，面部美学

The aesthetic analyzing of midface ratio after folding aponeurosis of levator palpebrae superioris muscle in the ptosis correction

Purpose: To measure the ratio of the length between upper edge of eyebrow and edge of lower eyelid (L1)/the length between edge of lower eyelid and nasal base(L2) in the fordless-eyelid and upper lid ptosis patients who received levator aponeurosis folding surgery, and to analyze the change in the proportion of midfacial aesthetics.

Method: From December 2015 to October 2016,the pre- and post-operativephotographs from 21 cases of patients with foldless eyelid and upper lid ptosis who underwent the levator aponeurosis folding procedures in our departmentwere collected as study group. Additional full-face pictures of 20 Chinese female movie stars were prepared as control group. The ratiosof L1/ L2(J)were measured via Adobe Photoshop CS6. The statistical significance was analyzed and the change of midfacial proportion was evaluated.

Result: In study group, the mean value of preoperative L1/L2(J1)is 0.746, and(J2)0.657 postoperatively. In control group, the mean value of L1/L2 (J3)is 0.667. Statistical differences showed between the pre- and post-operative samples andbetween preoperative samples and control group. There was no statistical difference between postoperative samples and control group samples.The ratios between L1 and L2 in postoperative samples are close to ones in control group, which are closer to the golden radio.

Conclusion: Levator aponeurosis folding can effectively lower eyebrow in patients with upper lid ptosis, shortening the length between eyebrow and lower eyelid, and therefore harvesting a more appropriate and harmonious ratio of L1/ L2 according the golden section theory. The changes in the proportion of midfacial aesthetics after operation could be used as a key point in the pre-operative communication and post-operative effect evaluation, besides the size of palpebral fissure and corneal exposure rate.

Keywords: poneurosis of levator palpebrae superioris muscle；ptosis; blepharoplasty；facial aesthetics

临床上经常遇到要求重睑手术的单睑患者合并轻到中度的上睑提肌无力，症状表现为角膜暴露不充分，上睑缘遮盖瞳孔。部分类患者由于长期用力抬眉以代偿较弱的上睑提肌，眉毛位置过高，眉毛至眼部距离过宽，造成中面部比例不协调。另外一部分患者虽角膜暴露率正常，瞳孔并未被遮盖，但患者同样表现眉毛上扬。此类患者闭眼后按压双侧眉部，嘱睁眼时可观察出明显额肌收缩，上睑无法完全抬高，此类患者也属于上睑下垂范畴。针对这些存在提肌无力、眉毛明显上扬的患者，我们行重睑术时进行了上睑提肌腱膜折叠手术。该术式除了对睑裂大小改变以外，对面部美学比例关系改变如何，既往文献中存在相当的主观认识，有不少提到了术后眉毛位置有所下降，但鲜有面部美学比例结果变化的报道^【1-3】。对于中面部美学的改变及评价，更是缺乏相应的客观指标。本研究将对2015.12月份到2016.10月份于我科行该手术患者术前术后中面部比例的改变进行分析测量，得出相应的客观数据，评估术后面部美学比例具体变化及其重要性。以此，希望为此类手术的术前沟通和手术效果评估，提供更多的参考指标。

1资料与方法

1.1一般资料自2015.12至2016.10，对21例眉部明显抬高的上睑下垂患者进行了回顾性分析，设为研究组。纳入标准:闭眼时按压双侧眉部上缘,嘱患者睁眼平视,患者额肌明显收缩,睑缘未能达到瞳孔中心以上水平。剔除标准：先天性上睑下垂非美容手术性质患者、面神经麻痹患者、1年内接受过A型肉毒杆菌注射患者、再次手术患者、因皮肤松弛老化导致的上睑下垂、及斜视患者。

21例患者均为女性，平均年龄26.3岁，该组患者均进行了切开法重睑及上睑提肌腱膜折叠术，术中上睑提肌腱膜折叠幅度约为4mm-6mm。术前术后拍摄平视正位照片。收集20例中国地区女明星正面平视照片，设为对照组。

1.2测量方法利用Adobe Photoshop软件进行图像分析。将术前术后正面平视照片比例设置统一，要求为瞳距一致，鼻长度一致。确定外眦垂线上的眉毛上缘，经该点绘制水平线A。经下睑缘绘制水平线B。经鼻部最低点绘制水平线C。利用Adobe Photoshop标尺工具测量A到B的垂直距离为L1，B到C的垂直距离为L2，得出每例术前术后的L1/L2比值。同法测得20例中国地区女明星正面平视照片的L1/L2比值。利用SPSS 10.0软件对研究组术前术后数据进行配对样本T检验分析，并分别和对照组进行独立样本T检验分析，分析研究组术前术后和对照组的接近程度，评估是否具有统计学意义，并评估眉部至鼻下缘之间中面部的面部美学比例关系（图1）。

注：图片来自于HEE SC, LEE SH. Attractive composite faces of different races. Aesthetic Plast Surg. 2010;34(6):800-1.

图1.测量图示。

Figure1graphicmeasurement.

2结果

21例接受过上睑提肌腱膜折叠的上睑下垂患者眉毛均有不同程度下降，眉毛距下睑缘距离缩短。研究组中术前L1/L2比值平均为J1为0.746，术后L1/L2比值平均为J2为0.657，对照组L1/L2比值平均为J3为0.667，研究组术前术后J值利用配对T检验t值=6.849，P值为P=1.31*10^-4，具有统计学意义。研究组术前和对照组J值利用独立样本T检验t值=2.188，P值为0.042，具有统计学意义。研究组术后和对照组J值利用独立样本T检验t值=0.303，P值为0.766，没有统计学意义。研究组术后L1/L2的比值接近对照组比值，更接近符合黄金分割的美学比例（图3-5）。

注：术前（左），术后3周（右）。

图2 案例1：面部相同比例下测量J值。

Figure 2Case 1. The J values were measured under the same facial proportion.

注：术前（左），术后5周（右）。

图3案例2：面部相同比例下测量J值。

Figure3 Case 2.The J values were measured under the same facial proportion.

注：术前（左），术后4个月（右）。

图4案例3：面部相同比例下测量J值。

Figure4 Case 3.The J values were measured under the same facial proportion.

3讨论

关于面部比例的美学分析，有诸多的文献论述。由于这些论述，为我们在进行面部美学分析中提供相对客观的理论依据，以此来评价面部局部器官或是整体的美学特征。最普遍的有“三庭五眼”的说法。“三庭”指脸的长度比例，把脸的长度分为三个等分，从前额发际线至眉部，从眉部至鼻底，从鼻底至下颏，各占脸长的1/3。“五眼”指脸的宽度比例，以眼睛长度为单位，把脸的宽度分成五个等分，从左侧发际至右侧发际，为五只眼睛的宽度。还有纵向黄金比例分析的美学标准^【4-5】，将面部纵向分为三个部分，两侧内眦之间为X，内眦到外侧的比例如果为1.618X则为最佳比例。

在面部美学划分的“中庭”中，包含眼鼻两个器官，这两个器官的比例协调在面部美学中占据尤为重要地位。其中，眉毛作为中庭的起始位置，关于它的美学研究很多，但绝大多数都是关于其走形、位置^【6】，诸如“符合审美标准的眉毛通常内侧起始于鼻翼外侧-内眦的垂直线上，外侧结束于鼻翼外侧-外眦连线上”等。这些描述通常比较笼统主观，缺乏客观数据，并没有分析眉毛在面部美学比例中的地位。在Lam VB^【7】的论述中，他们将眉毛和眼睑看作一个美学复合体，重视该复合体在面部比例中的作用，才能更容易理解面部整体器官的和谐一致。 作者举例了一些相对客观的数据，比如发际线到眉毛的距离通常为5-6cm,眉毛中部下缘距重睑线的距离为1.5-1.6cm,眉毛上缘至瞳孔的距离为2.5cm左右。同时，作者也强调，由于个体差异，这些量化的指标并不能适用于所有个体。因此，在本研究中，我们采用比例分析的办法，客观的评估了提肌折叠后上睑下垂患者中面部美学比例改变的具体数据，以证实眉毛上缘-下睑缘-鼻底三个水平位置的美学比例变化带来的影响。术后眉毛水平位置下降，与下睑缘的距离缩短，该距离和下睑缘距鼻下缘距离之比为0.657。

由于黄金比例在面部美学当中的重要意义^【8-9】，我们将此概念引入到本文的讨论当中。利用上睑提肌腱膜折叠矫正上睑下垂术后，患者角膜暴露率均有不同程度增加，术后相对眼睛更加有神。同时，眉毛的水平位置下移，和下睑缘距离变短，相应面部“中庭”距离变短，面部整体比例更加协调。眉毛上缘-下睑缘距离变短，下睑缘-鼻底距离变长，两者比值缩小，术前为0.746，术后为0.657，更接近于0.618的黄金比例。当然，该分析方法并一定适合所有的个体，随着年龄、性别、种族的变化^【10】，最具审美的比例有待进一步分析。

同时，我们也注意到，眉部水平的下降和老化有很大的关系【11】。但我们认为，通过上睑提肌腱膜折叠后眉毛位置下移的这种现象并不能和年龄老化导致的眉下垂相提并论。由于面部软组织的老化，眉部下垂，眉毛上缘距下睑缘距离缩短并不能增加美感，通过进行眉部组织上提，以使面部更具年轻化。这在某种程度解释了我们的部分案例的一个现象，即某些上睑下垂患者通过上睑提肌腱膜折叠后反映比术前成熟了。虽然术后较术前中面部更具美感，但主观上年龄较术前偏大了。究竟眉毛距离下睑缘（瞳孔）的距离是多少才符合最具美学且年轻化的特征，目前并没有统一的认识。为此，Naif-de-Andrade NT等^【12】测量了一些志愿者的眉毛位置指数，即眉上缘至内眦水平的高度和内眦间距的比值。但研究中利用的10例巴西籍志愿者得出的数据并不能作为普遍意义上的参考。国内郭惠中^【13】等学者测量了1200例汉族成年人面部软组织老化改变，其中一项关于眉高度的指标为成年人在中年阶段（38岁）眉高度达到高峰，之后逐渐下降。但年龄老化带来的眉下垂有一点是共同认知的，即眉尾下降的程度要高于眉头位置的^【14-15】。本研究中，由于术前患者代偿性额肌收缩，眉毛整体呈水平式上移，术后水平式下降，且患者并无眶周皮肤松弛、组织萎缩等改变，所以带来的美学比例改变和面部老化带来的单纯眉部下垂本质区别的。

此外，虽然上睑下垂矫正术后眉毛位置下移为大多数临床医生悉知，但为一个相当主观的概念，究竟下降比例能有多少，下降程度如何，仍缺乏相应的客观依据。在新近的一篇论文中^【3】，作者评估了47例做了上睑提肌缩短的患者术后眉毛位置变化的情况，得出了绝大部分患者发生术后眉毛下降，及仍有部分患者眉毛位置不变的客观数据。降低比例在内眦处为90%，瞳孔处为89%，外眦处为90%。降低程度为内眦处为2.74mm，瞳孔处为2.91mm，外眦处为2.58mm。然而，这种术后眉毛位置的改变对面部美学比例影响如何，究竟有无意义，仍然缺乏相应的客观报道。本文采用了上睑提肌腱膜折叠的术式来矫正上睑下垂，通过分析测量术后眉毛位置下降对中面部美学比例的改变，具有一定的创新及研究意义。同时，本文仅主要围绕中面部的比例改变进行相应的测量及分析，眉部位置的改变对面部整体美学比例的影响本文未做相应客观的分析，仍需进一步探讨。

总之，经过测量分析，对于术前具有眉部抬高的上睑下垂患者进行上睑提肌腱膜折叠手术，术后眉毛水平位置下降，与下睑缘的距离缩短，得出了该距离和下睑缘距鼻下缘距离之比为0.657，更符合黄金分割的美学比例，中面部美学比例更加和谐。对于此类患者的手术沟通及预期效果评估，除可以从睑裂大小、角膜暴露率等因素考虑外，也可以从中面部美学比例的改变的角度进行分析。

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