最大安全切除低级别胶质瘤系列-两例低级别胶质瘤的唤醒手术

最近有两例语言区低级别胶质瘤的唤醒手术病例，一例是运动性语言中枢，一例是感觉性语言中枢。涉及背侧语音传导通路和腹侧语义传导通路。语言区低级别胶质瘤白质纤维的重要性在这两例病人身上体现的尤其明显。

1、最大安全切除中央前回低级别胶质瘤（背侧语音传导通路）。

病人青年男性，无明显特异症状。无癫痫。头痛检查发现颅内肿瘤。

图1：术前MR：可见中央前回中段一长T1长T2病变，无强化，BOLD可以显示运动区和语言区与病变的关系，DTI可以显示：锥体束、弓状束和下额枕束与病变的关系。

因为病人年轻，且没有明显症状，告知可以观察一段时间，也可考虑手术治疗。观察3个月，通常不会增加手术的难度，且可以观察肿瘤是否生长。但这种肿瘤通常是低级别胶质瘤，缓慢生长，这么年轻，在人生的若干年后，通常会因为此类疾病需要手术治疗。患者本人及家属选择手术切除。

我们给病人选择了唤醒手术，这类病变如果不是唤醒手术，很难想象手术的结果如何？要么切的太多，病人永久性功能障碍，要么只是活检。

图2：可以看出我们是全程清醒（没有插管），我们通过导航定位病变的位置，也课题通过体表投影（后文详述）。术中电刺激可以看到。标志点2,4是手的运动区（分别是小指和食指）。标致点3,5为感觉区。尤其是标志点3，病人感觉口角动了，但是实际病人没动。（是病人意识要动然后就运动了？还是我们运动后感觉到本体感觉了？国际上存在争议），标志点1为数数中断。标志点8为命名不能。B超定位的病变范围为黄色线标记，病变就在中央前回上。切除过程中，病人语言越来越慢。电刺激为数数中断，标志点“中”。手术停止。

图3：术后磁共振可见肿瘤全切。

病人术后次日逐渐出现运动性失语，逐渐加重，目前术后6天，已经开始恢复。

图4：病理很给力：良性胶质瘤，所以说不是所有的胶质瘤的都是恶性的。有些可以手术治愈。

2、唤醒手术，最大安全切除左颞顶低级别胶质瘤（腹侧语义传导通路）

这例病人老年男性，有些心情不爽，也没有癫痫症状。体检发现。

图5：术前磁共振：病变位于左颞顶，部分侵袭枕叶，术前存在部分命名性失语，很难完成BOLD。

告知病人低级别胶质瘤，尤其是少突胶质瘤的可能性大，需要病人配合进行唤醒手术，我说可能手术有些痛苦，但为了你的术后语言和长期生存，这点疼痛值，就像我们上学痛苦，但为了将来好工作，值！病人理解手术的方案，同意唤醒手术。

图6：也是全程清醒，可以看出我们的切口和别人不一致的地方，黄线显示超声下病变的范围，病变表面有出血，电刺激（6mA）表面无重要功能。术中出现部分命名性失语，电刺激证实不能命名，标志点2。

图7：术后次日磁共振：显示肿瘤次全切除，橙色剪头为术中标志点2的位置，下额枕束。

术后病人部分命名性失语，术后1周，已经基本恢复。

图8：术后病例少突胶质细胞瘤，IDH阳性，已经做1P19Q 杂合性缺失检查，如果缺失，病人万幸，预后较好。

前面我们提到手术中如何控制感染、如何止血等。

本次我们主要讲定位：

病变定位：我们主要靠术前MR，自己的解剖知识，脑回脑沟脑室和颅骨头皮的关系；术中导航定位；术中超声定位，超声定位我们用的很多，方便，经济，有效。

图9：这就是我最常用脑回脑沟脑室和颅骨头皮的关系，包括前外侧裂点、中央下点，St点、中央沟上点等等。

图10：剪开脑膜瘤，利用生理盐水作为耦合剂，探头置于蛛网膜表面轻柔滑行，确定病变的解剖边界。肿瘤呈高回声。A：常规B超；B：超声多普勒；C增强B超：左侧为增强图像；D磁共振T2轴位。

脑功能定位方法：最可靠，实时，有效的方法是术中直接电刺激。具体方法如下：

①采用双极神经电刺激器 （双极间隔5 mm）。刺激波形为双相方波，推荐刺激频率50-60 Hz，波宽0.8-1 ms，采用连续刺激模式（图5）。

②可根据脑电图监测出现后放电和产生神经功能活动情况确定最适宜的刺激电流强度。通常由1 mA起，以0.5~1 mA的幅度逐渐增加刺激电流强度，直至诱发出阳性反应或脑电图发现后放电。唤醒状态下通常为2-4mA。

③按照一定规律依次刺激每个靶区（暴露的皮质）。循环刺激每个靶区至少3次。每次刺激持续时间：运动和感觉任务约为1 s，语言和其他认知任务约为4 s。

④注意：刺激诱发出癫痫发作的部位不得再以同样大小的电流刺激；不可连续2次刺激同一部位，刺激全程中应有专人 （神经心理医生或专职护士） 密切观察病人的反应，判断病人是否出现阳性反应及相应的阳性反应类型。同样位置3次刺激中出现2次及2次以上的阳性表现被认为是阳性反应区域。观察者还需密切观察病人是否出现癫痫发作，发作时应立即采取措施控制；

⑤术中任务：刺激过程中一定要密切监测病人神经功能，以确定阳性刺激结果和早期发现癫痫发作。运动区为对侧肢体或面部诱发出动作，同时记录肌电图；感觉区为对侧肢体或面部诱发出脉冲式的异常感觉。语言任务：在术中短暂的时间内监测所有语言功能是不现实的，因此术中需要设置监测基本语言功能的任务，目前国际上公认的任务有数数、幻灯片命名和阅读。此外，还有一些其他特殊任务，如计算等。（a）数数任务：病人在唤醒后电刺激过程中，首先进行数数，通常是有一定节奏的从1数到10，一直重复，如果病人出现数数中断，则初步定义刺激区为运动性语言中枢，也就是Broca区。（b）命名任务（图7）：80副黑白图片用幻灯片播放，4秒钟一副，幻灯片切换过程中用响亮的声音提示，病人看到幻灯片后命名图片，并说出“这是……”。电刺激过程中，患者连续命名图片，如果病人不能命名图片，提示该区域为命名性语言中枢。（c）阅读任务：电刺激过程中，患者在阅读一些幻灯片，幻灯片上的文字采用简单的语言，如“音乐感动我”、“我爱吃西瓜”、“小孩在滑冰”等，病人在4秒钟内阅读并读出上述文字。（d）计算任务（图8）：计算任务主要涉及简单的2位数以内的加减乘除计算，如“25-9=”、“8×4=”，“11+26=”等。这些运算式也是用计算机幻灯片呈现，4秒钟1个，病人要求读出运算式并告诉正确答案；（e）半侧忽略任务：采用直线等分试验，一张纸上有一根直线，让病人在术中用标记笔画出中线，如果明显偏到右侧，则提示左侧忽略，右侧顶叶病变常需要此任务；（f）视野任务：十字交叉的两个图像同时命名，术前告知病人盯住中间十字，同时命名两个物体，如果一侧不命名，此时电刺激表现为闪光、视物模糊或视野黑朦为阳性表现。

⑥刺激阳性部位用数字标签标记，并拍照，登记阳性部位的阳性反应类型。

⑦在手术切除病变过程中，病人反复完成一系列的运动和语言任务。如病人出现肢体活动乏力、语言异常或存在异常感觉，进行皮质下电刺激，确认是否存在重要传导束，运动区皮质下纤维主要是锥体束；语言区皮质下需要监测和保护的重要结构有弓状束、枕额下束、扣带下束；视觉传导路的主要皮质下纤维是视放射，半侧忽略主要的传导束是弓状束（详见下图）。

⑧注意事项：（a）麻醉最好选择全麻术中唤醒麻醉方法，术前不要使用苯巴比妥钠针等镇静催眠药物，避免病人术中昏睡，不能配合，唤醒过程中注意使用保温毯，避免唤醒后出现寒战，不能配合；（b）避免连续两次阳性刺激，连续两次阳性刺激会诱发病人术中出现癫痫持续状态，而后出现持续的假阴性刺激结果；（c）刺激区域保持稍微干燥，不能有脑脊液或盐水，因为脑脊液和盐水的电阻小于皮质的电阻，如果存在上述液体，容易在双极之间产生短路，造成假阴性刺激结果；（d）术中癫痫持续状态预防：首先一定预防癫痫持续状态：刺激频率不能太块、刺激持续时间不能太长、刺激电流不能太大、避免连续两次阳性刺激。术中如电刺激诱发出癫痫持续状态发作，用冰盐水冲脑皮质，通常可终止癫痫发作；（e）语言区阳性部位判定，通常需要3次刺激，只是2次阳性结果才能判定为语言区，1次阳性结果，在切除过程中，接近这个部位的过程中一定要注意病人的语言状况，如果出现各种类型的语言障碍，则需要保留这个区域。

图11：这是我总结电刺激的幻灯片。

图12：语言区手术我最重点关注的几个纤维：主要是SLF和IFOF，下纵束与类别特异性命名有一定关系。

图13：我的偶像，也是曾经指导我唤醒手术，对我影响最大的教授HUGUES DUFFAU临床实践中总结的语言相关纤维。

图14：当然这类手术的关键是局麻和神经阻滞。我们常用的阻滞部位，包括头架三钉位置。1-A：滑车上神经；2-B眶上神经；3-C颧颞神经；4-D耳颞神经；5-E枕小神经；6-F枕大神经。更关键是每60ml使用0.4ml肾上腺素，开颅基本不出血。

最后以孙思邈的一段话与大家共勉：胆大心小，智圆行方。要个体化治疗，也要遵照一定规则。

总结于2017年10月3日（国庆假期）