微创腔镜甲状腺手术中我们是如何保护喉返神经、防止术后声音嘶哑的？

甲状腺切除无法避免的问题就是喉返神经损伤，因为甲状腺和喉返神经天生的紧密关系，使得甲状腺切除过程中有1%的患者会发生喉返神经损伤，出现暂时或终身的声音嘶哑。今天我给大家讲讲微创腔镜甲状腺切除术中我们如何保护喉返神经。腔镜甲状腺手术在前胸穿刺3个孔，在皮下游离隧道到达颈前区，进行甲状腺切除方法与开放手术相同。在颈前将颈前肌肉打开，像翻页一样把颈前肌肉翻开，借助拉钩拉开，下面就是甲状腺和中央组淋巴结。我们处理了甲状腺下静脉和甲状腺上极血管后将甲状腺掀起，就需要注意保护喉返神经了。我们会用一根黑色的神经探针在甲状腺后方寻找喉返神经，当探针接近喉返神经后，探针就会诱发机器报警，从图中可以清楚看到白色发亮的就是喉返神经。所以在放大5倍的视野内，我们可以轻易的找到喉返神经，进行保护，同时围绕神经进行淋巴结并清扫，保证喉返神经不受损伤。

随着腔镜技术不断改进，日趋完善，出现了高清、3D腹腔镜成像系统、机器人系统，能量平台如超声刀、Ligasure，使得腔镜手术逐渐成为甲状腺手术的标准术式。我们比较我院腔镜和传统开放手术病例，发现腔镜甲状腺癌手术与传统开放手术时间、出血量、清扫淋巴数量以及引流量上，两组比较差异均无统计学意义；但从美容角度，腔镜颈部没有手术瘢痕，明显优于传统开放手术；患者术后发生喉返神经损伤、发生低钙血症、伤口裂开、声音嘶哑等并发症，也无统计学意义。说明腔镜甲状腺切除手术对分化型甲状腺癌的治疗具有显著的安全可靠性。我们的结果与欧美、日韩的观察结果相似。同时从长期生存看，腔镜甲状腺癌根治手术与传统手术生存率相同。目前腔镜甲状腺手术已经成为欧美、日韩主流手术方式。

其实，现在腔镜甲状腺手术已经非常成熟，术者需要非常熟练掌握传统开放手术和腔镜手术的技术。在高清、放大视野下，甲状腺、淋巴结、喉返神经、喉上神经可以清楚显现。腔镜手术可以像传统手术一样切除甲状腺、淋巴结清扫，还可以很好的保护甲状旁腺、神经。对于肿瘤较大、侵犯包膜、有淋巴结转移的患者，不适合行完全腔镜甲状腺切除，可以考虑小切口腔镜辅助甲状腺癌根治，颈部只有3cm的瘢痕，也可以达到非常好的美容效果。

综上所述，腔镜甲状腺切除对分化型甲状腺癌的临床疗效显著，与传统外科手术相比最大优势在于对伤口美观化，术后并发症率低，安全可靠。相信就像腹腔镜胆囊切除完全代替开腹胆囊手术一样，甲状腺最终也将走入腔镜时代。

北京医院 普外 刘燕南 主任医师、副教授

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