子宫内膜异位症与不育

黄薇教授讲座部分内容

正常夫妇，生育力为每月0.15-0.20，随年龄增加而下降。

未治疗的内异症不育妇女每月生育力0.02-0.10

不孕患者内异症发生率（48%）高于结扎妇女（5%）

不孕患者内异症患病机会增高6-8倍。

卵巢储备功能的评估方法

早卵泡期血E2,FSH

卵巢抑制素B

抗苗勒管激素（AMH）

影像

基础窦卵泡素和卵巢体积和窦卵泡数

影响卵巢子宫内膜异位囊肿术后血清AMH水平的主要因素

患者年龄

卵巢病变程度（单侧或者双侧）

卵巢囊肿的大小

术前血清AMH水平

术中止血方式：电凝。

术中囊壁的剥除和缝合技术。

以下情况不宜行手术改善生育能力

卵巢储备功能明显下降

女方年龄大于35岁

不孕年限长

合并了严重的输卵管病变

单侧卵巢型子宫内异症已存在卵巢储备功能下降

双侧卵巢型子宫内膜异位症或既往已有卵巢异位囊肿手术史，避免手术进一步损害卵巢功能。

卵巢内异症囊肿手术，可提高妊娠率，累及妊娠率在50%左右

手术对于DIE患者生育改善有争议

直肠阴道膈内异症手术术后妊娠率在24%

但也有文献报道内异症手术对24月累及妊娠率无改善，术前术后分别为23.2%和24.8%

小结

对于ASRM分期1-2期，手术可增加术后妊娠率

尚无循症医学证据，手术对于3-4期患者术后生育的影响

DIE对于内异症不孕患者的生育改善存在争议

手术对卵巢子宫内膜异位囊肿生育有获益

但手术也会不可避免造成卵巢组织丢失及术后卵巢储备功能下降，故不孕患者腹腔镜手术前应全面评估考虑手术对于卵巢储备功能的影响

曾有过卵巢手术的患者再次手术应仔细考量。

内异症不孕治疗原则

对于内异症不孕患者首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕症检查，排除其他不孕因素

单纯药物治疗对于自然妊娠无效

腹腔镜是首选的手术治疗方式

手术需要评估内异症的类型、分期、及EFI评分，可评估内异症病变的严重程度并评估不孕的预后，根据EFi评分给与患者生育指导。复发型内异症或卵巢储备功能下降者，建议首选辅助生殖技术治疗。

年轻，轻中度内异症、EFI评分高者，术后可期待自然妊娠6个月，并给与生育指导。

EFI评分低、有高危因素者（年龄在35岁以上、不孕年限超过3年，尤其原发不孕者；重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底的、输卵管不通者），应积极行辅助生殖技术助孕，助孕前应使用GNRH-a预处理，通常应用3-6个月。