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张建瑜

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医学科普

低分子量肝素注射的常见问题 (转载)

发表者:张建瑜 5091人已读

低分子量肝素(low molecular weight heparin,LMWH)通常采取皮下注射方式给药,本文就临床实际护理工作中遇到的常见问题及护理对策进行总结,以供参考。广州医科大学附属第三医院风湿免疫科张建瑜
常见问题一
低分子肝素皮下注射部位为什么要选择腹部脐周?
腹部皮下注射部位有较厚的脂肪组织,皮肤松弛,所含神经纤维较少,毛细血管丰富,可供注射的腹壁表面积较大,易轮换注射部位,相比其他部位如上臂三角肌下缘、臀部、大腿等部位既可使药物更快吸收,又可降低低分子肝素外渗至浅表组织的风险,减少皮下出血面积和瘀斑,减轻疼痛,使患者可耐受多次注射,提高依从性。因此,低分子量肝素首选腹部注射[1]。
常见问题二
脐周的上、下、左、右,哪个部位好?
建议将脐周的腹部区域按照克赛图(图1)标注的各位点进行轮换注射,一般在腹部左边或右边离肚脐至少5 cm处。同时利用以下表格(图2)记录每天注射的时间及部位,便于轮换不同的注射位点。轮换注射部位可延长同一部位反复注射的时间,减轻疼痛、淤斑和血肿[2]。
图1. 低分子量肝素皮下注射的克赛轮换图[2]
图2. 低分子量肝素注射时间及注射位点记录表[2]
常见问题三
有的患者脐周不好打,可以换别的部位如大腿或手臂吗?换哪个部位更好呢
脐周不易注射的患者可以更换其他部位进行皮下注射,如手臂(上臂三角肌下缘)和大腿(外侧缘),见图3。根据可能出现的不良反应严重程度进行区分如下:
易致严重血肿的注射部位依次为:大腿>手臂>腹部
易致瘀伤的注射部位依次为:大腿>手臂>腹部
注射部位的疼痛强度依次为:手臂>大腿>腹部
因此,可根据患者实际需避免的问题选择适宜的择他方案,但总的来说,腹部皮下注射是最佳的低分子量肝素注射部位[3,4]。
图3. 低分子量肝素的可注射部位(图片来源:网络)
常见问题四
皮下注射低分子肝素经常会出现瘀斑、血肿、硬结等,有何办法缓解这些症状?
注射部位、进针角度、注射前抽吸、注射持续时间、注射后按压时间和力度等因素可影响瘀斑、血肿、硬结和疼痛的发生与发展。通常可采取以下措施进行预防 [3, 5-8]:
(1) 选用合适的注射部位:参照前文所述的克赛图(图1),每次规律轮换注射部位。注射前可适当按摩待注射部位,注射时避开皮肤破损处,手术瘢痕,有斑或痣的部位。
(2) 减少药液残留:a) 气锁法:在注射器中保留0.2-0.3 ml的空气,先将药物注射至皮下组织后再将剩余的空气注入皮下组织中。因此,在针头注射部位产生药液锁定作用,组织中的空气就能够有效防止LMWH渗透至皮肤中,并减少瘀斑和血肿发展。此外,还能更精准的控制药量。b) 进针前,用酒精棉签擦干针头上的药液待挥干后再注射,以免残留在针尖上的药液对皮肤造成刺激性损害。
(3) 进针/拔针角度:建议向捏起的皮肤褶皱处垂直(90度角)进针(图4),针头全部进入皮下组织。注射完毕后,垂直拔针。
图4. 皮下注射低分子量肝素的皮肤提捏及进针角度示意图(图片来源:NIH medical arts)
(4) 注射前抽吸:不推荐在皮下注射LMWH时使用抽吸方法,易使针头在皮下滑移,致组织损伤、血管破裂、瘀伤形成,以及形成负压导致血肿发生。
(5) 注射持续时间:建议注射时间持续30 s,或持续注射10 s再等待10秒后取出针头。
(6) 注射后按压:拔针后不要按摩注射部位和立即热敷,建议以三个手指的指腹用无菌棉球或无菌棉签按压注射部位(针眼处)3-10 min,力度以皮肤下陷1 cm左右为度。
一旦发生瘀斑、血肿和硬结,可分别采取以下方法进行处理:
a. 瘀斑的处理方法:
图5. LMWH皮下注射方法不当导致的腹壁瘀斑(本例患者出现瘀斑的主要原因为:a. 按压位置不正确,未准确按压在针眼处;b. 按压时间不足)(图片来源:苜蓿草抗凝俱乐部)
图6. 采用正确的LMWH皮下注射方法使腹壁皮肤保持完好(图片来源:苜蓿草抗凝俱乐部)
(1)冷敷法[9]:若面积小于2 cm×2 cm的瘀斑,无需处理,3~5天可以自行消散,要避免局部热敷、理疗或用力压迫按摩;若面积大于2 cm×3 cm的瘀斑,局部出现硬结和疼痛时,要采取措施及时处理。注射前和注射后给予冷敷5 min可以预防和减少皮下出血的发生。
(2)新鲜芦荟叶联合50%硫酸镁湿敷法[10]:将芦荟叶洗净切成两片,肉面湿敷于中-重度患者皮下瘀斑处皮肤,外用胶布固定,使汁液充分粘附在皮肤瘀斑处,30 min/次,3次/d,间隔10 min,再予50%硫酸镁湿敷(配制方法:用100 ml 60℃热水溶解50 g硫酸镁晶体制得)于皮下瘀斑处,以湿润不滴药液为宜,用保鲜膜将纱布覆盖,避免水分蒸发过快,20 min/次,3次/天,与芦荟交替进行湿敷。
(3)安普贴法[11]:在皮下瘀斑处贴安普贴,大小以超出瘀斑和硬结周围3 cm为宜,一般3~5天换贴膜1 次(安普贴由法国优格公司生产:规格10 cm×10 cm或15 cm×15 cm)。
b. 血肿的处理方法:
图7. 皮下注射低分子肝素导致的血肿(图片来源:网络)
(1)冷敷、压迫,联合50%硫酸镁湿热敷和生土豆片贴敷法[12, 13]:血肿发生的24 h内,对血肿部位进行冷敷和压迫30 min,24 h后用50%硫酸镁湿热敷(方法:将纱布或毛巾置于60℃的50%硫酸镁药液中浸泡,取出拧至无液体滴出后,敷于血肿处,用保鲜膜覆盖,再放置热水袋或用大毛巾包裹以保温约60℃,热毛巾每10 min更换一次),每次15~20 min,一日三次。间歇时间,可将生马铃薯切成薄片(1-3 mm)贴敷在血肿处,马铃薯片干即换,一日三次。对于直径大于5 cm的血肿,在48 h后可采用鹅颈灯对血肿部位进行照射,每次照射30 min,3次/天。
(2)抽吸法[8]:如果血肿很大,经上述治疗仍不能吸收消退的血肿,可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除术,应严格无菌操作,防止感染。操作完成后无菌辅料加压包扎,如一次抽吸不净,可进行多次,直至血肿消退为止。
c. 硬结的处理方法:
(1)土豆片或白萝卜皮敷法[13]:将新鲜土豆或白萝卜洗净晾干,切成薄片,轻敷于硬结部位,用保鲜膜覆盖,并用纱布固定,定时更换,每日6次,通常3d便可见效
(2)硫酸镁湿热敷法[13]:将浸泡过50%硫酸镁的纱布或毛巾敷于硬结处(方法同前b.(1)),每次30 min,每天2次。
(3)湿润烧伤膏涂抹法[13]:将湿润烧伤膏涂抹于硬结处,并配合红外线照射,每次30 min,每日2次。
(4)2%山莨菪碱凝胶局部涂擦法[14]:涂擦范围超过其边缘1 cm~2 cm,每12 h涂擦1次。
(5)康惠尔透明贴(丹麦康乐保公司) 外敷法[15]:首先贴敷患处皮肤中心,再向外铺平,为保证良好的粘附,需在敷贴表面来回按压。如果出现皱折、卷边需重新敷贴。敷贴后透明贴会吸收局部皮肤渗出物,并形成一种白色胶状体,如果整个敷料外观变成透明状或是大理石花纹样,需要及时要更换敷料。每 3~5天更换1次,1个疗程为10天。

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发表于:2017-10-15 23:41

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