巨幼细胞贫血（血虚病）

巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia,MA)是指主要由体内缺乏叶酸或维生素B12引起脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的大红细胞性贫血。其特点是骨髓内出现巨幼红细胞系列，细胞形态的巨型改变也可同时见于粒细胞、巨核细胞系列。临床上除有贫血和全血细胞减少外，尚有消化系统和神经系统症状。维生素B12的缺乏可见于素食者，以及恶性贫血。叶酸缺乏多见于酗酒、偏食、膳食质量差（食物中缺少新鲜蔬菜、过度烹煮或腌制等），以及某些药物所致。在西方国家，恶性贫血为维生素B12缺乏的主要疾病；在中国，由于叶酸缺乏所致的巨幼细胞贫血散在各地，以晋、秦、豫、鲁等省较多见。中医学本无巨幼细胞贫血病名；根据其临床表现，大抵属于虚劳、血虚、郁病、纳呆、麻木、泄泻等病证范畴。

一、历史沿革

1.病名病状记载

《素问•玉机真藏论》指出：“脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此谓五虚”。《灵枢•决气》列出了精、血、津、液等不足所导致的虚损症状。《难经•十四难》创五损之说：“一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑也；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持也；五损损于骨，骨痿不能起于床”，形象地描述了虚劳的常见表现，其中很多病状颇类似于巨幼细胞性贫血。《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》首先提出虚劳的病名，并论述了虚劳的一些临床证候。《诸病源候论•虚劳病诸候》详细论述了虚劳的系列证候，指出：“夫虚劳者，五劳、六极、七伤是也”，并对五劳、六极、七伤的具体内容作了说明。五劳着重指五脏之劳，六极分别指气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极，七伤则指肺、心，肝、脾、肾及形、志之伤。宋代《济生方•五劳六极论治》中，将虚劳与痨瘵作了鉴别。明代《景岳全书•虚损》有“故凡损在形质者，总曰阴虚，此大目也。若分而言之，则有阴中之阴虚者，其病为发热躁烦，头红面赤，唇干舌燥，咽痛口疮，吐血衄血，便血尿血，大便燥结，小水痛涩等证；有阴中之阳虚者，其病为怯寒憔悴，气短神疲，头运目眩，呕恶食少，腹痛飧泄，二便不禁等证，甚至咳嗽吐痰，遗精盗汗，气喘声喑，筋骨疼痛，心神恍惚，肌肉尽削，梦与鬼交，妇人月闭等证，则无论阴阳，凡病至极，皆所必至，总由真阴之败耳”之论，所述表现与本病相似。清代《医碥•虚损痨瘵》指出：“虚者，血气不足也，久则肌肤脏腑亦渐消损，故曰虚损；劳者，久为病苦，不得安息，如劳苦不息者然”，进一步提出了本病因气血不足，渐致形瘦骨立、神疲不寐的症状。

2.病因病机记载

《素问•上古天真论》指出：“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也”，明确提出酗酒、劳倦、饮食失误、情绪不调、起居无常等等，可以使人患病早衰。《素问•通评虚实论》更概括性指出：“精气夺则虚”。《素问・刺志论》谓：“谷盛气盛，谷虚气虚，此其常也，反此者病。”说明五味入口，藏于胃，以养五脏之气。只有饮食充足，五脏之气才会旺盛，食量不足就会“谷虚气虚”。若饥不得食，渴不得饮，气血生化乏源，可致血虚。《素问・脏气法时论》云：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，以补精益气。”故过于偏食、素食和挑食都会造成饮食单一，使“谷虚气虚”，引起气血亏虚。

明代《景岳全书•虚损》对虚劳的病因作了较全面的论述，该书谓：“疾病误治及失于调理者，病后多成虚损”；“劳倦罔顾者，多成劳损。……总之，不知自量，而务从勉强，则一应妄作妄为，皆能致损。凡劳倦之伤，虽曰在脾，而若此诸劳不同，则凡伤筋伤骨，伤气伤血，伤精伤神，伤皮毛肌肉，则实兼之五脏矣”；“病之虚损，变态不同。因有五劳七伤，证有营卫脏腑，然总之则人赖以生者，惟此精气，而病为虚损者，亦惟此精气。气虚者，即阳虚也；精虚者，即阴虚也”。所述对《素问・通评虚实论》“精气夺则虚”的论点作出了精辟的注解。该书又云：“凡虚损之由，具道如前，无非酒色、劳倦、七情、饮食所致。故或先伤其气，气伤必及于精；或先伤其精，精伤必及于气”，阐述了虚损的常见病因和病机。《理虚元鉴・虚症有六因》指出：“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因。”对引起虚损的病因作了颇为全面的归纳。

清代《不居集》倡内损、外损之论，提出六淫可致外损：“外损一症，即六淫中之类虚损者也，凡病在人，有不因伤而受病于外者，则无非外感之证，若缠绵日久，变成外损。”其病机为：“本虚之人，感受风寒，妄用汗、吐、下，重者当时变证，轻者元气暗耗，若真元不足，用药太过，或元所中馁，不能送邪外出者；若感受疫疠，治疗无法，拖延而真气大伤者；不善调摄，反复外感者，以及医者外感内伤辨治不明，虚虚实实皆为外损之因。”以此与前人之论互参，则对虚损病因病机之认识，更为完整。

3.治则方药记载

《素问·三部九候论》和《灵枢·经脉》均提出“虚则补之”，是为治疗虚劳的总则。《素问•阴阳应象大论》进而指出：“因其衰而彰之：形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”。

《金匮要略》对于本病的病因主要责之五劳七伤，病机特别强调脾肾阴阳两虚和精血亏虚、瘀血内停。篇中所述证候言简意赅，治法多样，有温中健脾益气（建中辈），有阴中求阳、补益肾气（肾气丸），有调和阴阳、潜镇涩精（桂加龙牡汤和天雄散），有养阴清热、宁心安神（酸枣仁汤），有扶正祛邪（薯蓣丸），祛瘀生新（大黄䗪虫丸）；这些方剂，组成精当，制方严谨，服法考究，疗效卓著，被尊为经典。

宋金元以后，诸医家对虚劳论治疗有较大的发展。如刘完素重视虚损感邪之阴阳辨治；李东垣强调脾胃气虚证治，长于甘温补中益气升提，创立补中益气汤等系列补脾胃、益中气之方；朱丹溪重视肝肾，以为“阳常有余，阴常不足”，创大补阴丸滋其阴而火自降；另外，宋代《济生方》所订归脾汤、《太平惠民和剂局方》所载十全大补汤、《三因方》所创人参养荣汤，等等，均为治疗血虚证名方。

明代张景岳深刻阐发阴阳互根理论，治疗肾脏阴虚、阳虚的理论及方药颇有创新，订制左、右归丸，以及左、右归饮等名方，成为平调阴阳之大家；绮石《理虚元鉴》乃首部虚劳专著，提出“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根”，以及“治虚二统，统之于肺、脾而已”的“三本两统”虚劳论治观。

清代程钟龄《医学心悟》认为：“阳虚易补，阴虚难疗。治虚损者，当就其阴血未枯之时而早补之”，诚为经验之谈。吴澄《不居集》认为：“古方理脾健胃，多偏补胃中之阴，而不及脾中之阴”，“古人多以参芪术草培补中宫”而“虚损之人多为阴火所烁，津液不足，筋脉皮骨无所养，而精神亦渐羸弱，百症丛生矣。”吴氏尊东垣脾胃学说，并倡言“理脾阴”，补东垣之不逮，与叶天士“养胃阴”说相得益彰；并据此自制中和理阴汤、补脾阴正方、资成汤、理脾益营汤等九个效方，常用人参、山药、玉竹、扁豆、莲肉、茯苓、甘草、荷叶、白芍、紫河车、老米等药物，足资借鉴。

二、病因病机

本病属气血阴阳亏虚之证。中医学认为，血的生成过程与中焦脾胃关系最为密切，《灵枢・决气》篇指出：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”；而血的健旺又与五脏六腑相关，因为心主血、主神明，肺主气、朝百脉，肝藏血、主疏泄，脾统血、主运化，肾藏精、主骨生髓；胃主受纳水谷，等等，均与血的生理、病理相关。其中，尤与脾、胃、肾的关系更为紧密。肾为先天之本，肾精可以化生血液；先天禀赋薄弱，或劳倦或久病伤肾，则肾精不足，肾气虚弱，血之化源不足；脾胃为后天之本，生成血液的物质主要来源于脾胃化生之水谷精微，脾胃虚弱则运化失司，受纳无权，脾不和则食不化，胃不和则不思食，水谷精微不足，使气血生化乏源而致血虚。

总之，多种原因均可导致本病。多种病因作用于人体，分别引起脏腑气血阴阳的亏虚；日久不复，而成为虚劳。结合临床所见，引起虚劳的病因病机主要有以下五个方面：

1.饮食不当，损伤脾胃

水谷不均，饥饱不调，饮食偏嗜，饮酒过度等原因，均会导致脾胃损伤，不能化生水谷精微，气血来源不充，脏腑经络失于濡养，日久形成本病。

2.禀赋薄弱，因虚致病

父母体弱多病，或妊娠期饮食不当或不足，胎儿禀赋精血不足，或生后喂养失当，水谷精气不充，均可导致禀赋薄弱，脾肾精气不充。先天不足、禀赋虚弱之体，易于罹患疾病，并在病后易于久病不复，使脏腑气血阴阳亏虚日甚，而成为本病。

3.烦劳过度，因病致虚

在烦劳过度中，以劳神过度及房劳过度较为多见。忧郁思虑，积思不解，意外过思，所欲未遂等劳神过度的情况，易使心失所养，脾失健运，心脾损伤，气血亏虚，久则形成本病。或早婚多育，房劳过度，易使肾精亏虚，肾气不足，精不化血，久则致病。

4.大病久病，失于调养

大病之后，邪气伤正，脏气短时难以恢复，而成虚损。久病而成虚劳者，随其疾病性质的差异，有损伤人体气血阴阳的不同。如热病日久，耗伤阴血；寒病日久，伤气损阳；瘀结日久，新血不生；或其它慢性病日久不愈，耗伤精气；或病后失于调理，正气难复，均可演变为本病。

5.误治失治，损耗精气

由于它病诊断、辨证错误，或用药不当，造成精气损伤。如苦寒太过，则损伤脾胃，耗伤阳气；燥热太过，则损耗津液，消灼精血；攻伐太过，则既耗阴津，又损阳气。若失误多次，既延误疾病的治疗，又使阴精或阳气受损更甚，从而导致本病。

以上各种病因或是因虚致病，或因病致虚，久虚不复成劳。而其病理性质，主要为气、血，阴、阳的亏耗；病损部位，主要在五脏。引起虚损的病因，往往首先导致某一脏腑气、血、阴、阳的亏损；但由于五脏相关，气血同源，阴阳互根，所以由各种原因所致的虚损常互相影响，一脏受病，累及他脏；气虚不能生血，血虚无以生气；气虚者，阳亦渐衰；血虚者，阴也不足；阳损日久，累及于阴；阴虚日久，累及于阳。以致病情相互兼夹，病势日渐进展，病情趋于复杂。

三、临床表现

1.常见症状

多数患者见有面色无华、苍白或萎黄，气短心悸，动则尤甚；肢体乏力，头目眩晕，或麻木不仁，甚则步履艰难；饥不欲食，纳谷不香，或恶心厌食，腹胀泄泻，或便秘；失眠健忘，月事不调，甚或闭经；或抑郁寡欢，嗜睡少动，甚或精神错乱；常易感冒，或肌衄、齿衄。

2.特异症状

舌质淡，或舌质嫩红，或有裂纹，苔少或无，甚或舌体疼痛，脉细弱，或沉弦细；或先见情志异常，后现贫血之候。

四、诊断与鉴别

1.诊断

⑴主要症状与体征：面色无华、苍白或萎黄；肢体乏力；头目眩晕,心悸气短；饥不欲食，纳谷不香，或恶心厌食；腹胀或痛；大便溏薄或便秘；舌质嫩红如镜，或有裂纹，苔少或无，甚或舌体疼痛。

⑵次要症状与体征：麻木不仁，甚则步履艰难；月事不调，甚或闭经；或抑郁寡欢，嗜睡少动，甚或精神错乱；舌质淡红，脉象细数或细弱。

具备主要症状与体征的两条（第一条必备）及次要症状与体征两条以上，结合现代医学检测指标（血像、骨髓像见1-3系血细胞巨幼变，以及血清叶酸和维生素B12等减少，有条件者同时查红细胞叶酸，更为准确）可诊断本病。

2.鉴别

（1）萎黄病：萎黄也可出现贫血，甚至全血细胞减少，但典型者，表现为小细胞低色素性贫血，骨髓内、外铁减少，血清铁蛋白或转铁蛋白受体偏减少；本病呈大细胞性贫血，血清和红细胞内叶酸、维生素B12减少，骨髓铁染色和血清铁蛋白正常。

（2）髓毒劳：髓毒劳也常表现为大细胞性贫血，并见1-3系血细胞巨幼样改变，血清和红细胞内叶酸和维生素B12正常或增多；巨幼细胞贫血见大细胞贫血，并见1-3系细胞血细胞巨幼变，血清和红细胞内叶酸和维生素B12减少。

（3）髓劳：髓劳亦见不同程度贫血，外周血和骨髓像1-3系血细胞减少，但呈正细胞性，细胞大小正常，骨髓至少一个部位增生减低，骨髓病理见脂肪组织增多，造血细胞减少；而本病呈大细胞性贫血，骨髓增生活跃，造血细胞巨幼变，血清叶酸和维生素B12减少。

五、临床治疗

1.治疗原则

本病总体属虚证，治疗当遵《内经》“虚则补之”的原则，根据辨证属气血阴阳之亏虚，分别给予益气、养血、滋阴、温阳，再结合病在何脏何腑，随症施治。另外，体虚易感外邪，或失治误治，导致虚实兼夹，又当根据虚实病情的轻重缓急，采取急则治标，缓则治本，或标本兼治。就临床所见，本病多出现脾胃虚弱、心脾两虚、脾肾亏虚、胃阴不足、气阴两虚等脉证，故健脾养胃、补养心脾、健脾补肾、滋阴养胃、益气养阴等法，尤为常用。在治疗过程中，为了提高疗效、加快康复进程，除了积极辨证治疗，纠正阴阳气血的偏虚外，应注意去除病因，如积极治疗胃肠疾病；并根据实际所缺，适当补充精微物质，如使用叶酸和维生素B12，以及增加富含叶酸和维生素B12的食物如菠菜等绿叶蔬菜、西兰花、蛋黄、燕麦、胡萝卜和肉类、动物肝脏等的摄入。

2.非药物治疗

⑴起居有度：起居有度指的是改变不良生活习惯，主要包括：①做到起居有节、饮食规律，戒烟酒。②纠正偏食，注意食物合理搭配。③定期体检，如发现贫血合并红细胞体积增大等，应进行血清叶酸和维生素B12水平测定，必要时进行骨髓穿刺和病理检查，最好做红细胞内叶酸和维生素B12检查。

⑵饮食调摄：《素问·脏气法时篇》指出：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合并服之，以补益精气。”应坚持饮食调理与药物治疗相结合，主要包括：①饮食应适宜，避免过度素食，给予高蛋白饮食（动物肝脏、蛋类、奶制品等），并注意健脾和胃，调理胃肠功能，以保证维生素B12的补充。②保证营养均衡合理，尽量进食新鲜蔬菜和水果，而且蔬菜应该急火快炒、不宜久烹，以保证叶酸的摄入。

3.辨证治疗

⑴脾胃虚弱证：①证候特征：面色萎黄，体倦乏力，食欲不振，恶心欲吐，脘腹胀满，食后腹胀，大便溏稀。舌质淡红，舌苔薄白，或白腻，脉象细弱。②治疗原则：健脾和胃。③方药选择：六君子汤（《医学正传》）加减。陈皮、半夏、党参、白术、茯苓、甘草。

⑵心脾两虚证：①证候特征：面色萎黄，头目眩晕，失眠多梦，心悸气短，食欲不振，食后腹胀，大便不调。舌质淡红，舌苔薄白，脉象细弱。②治疗原则：补益心脾。③方药选择：归脾汤（《济生方》）加减。党参、黄芪、白术、茯苓、酸枣仁、龙眼、木香、当归、远志、生姜、大枣、甘草。

⑶脾肾亏虚证：①证候特征：面色苍白，食少腹胀，腰膝酸软，夜尿频多。舌质淡胖，舌苔薄白，或水滑，脉沉细或沉迟。②治疗原则：健脾补肾。③方药选择：六君子汤（《医学正传》）合六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减。党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、熟地黄、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、甘草。

⑷胃阴不足证：①证候特点：面色萎黄，头目晕眩，心悸失眠，口干纳呆，恶心厌食，月经过多，经期延长，或见腹痛隐隐。舌质嫩红，舌苔少或无，脉象细数。②治疗原则：滋阴养胃。③方药选择：益胃汤（《温病条辨》）加减。沙参、麦冬、冰糖、细生地、玉竹、石斛、天花粉、五味子、太子参、柿蒂、生姜、麦芽、山楂。

⑸气阴两虚证：①证候特征：面色萎黄，脘腹胀满，恶心欲吐，脘腹胀满，时有腹痛，嘈杂口干。舌质淡红而嫩，舌苔薄白，或花剥，脉象细弱或细数。②治疗原则：益气养阴。③方药选择：生脉散（《医学启源》）加味。党参、麦冬、五味子、鸡血藤、五指毛桃、淡豆豉、栀子、女贞子、旱莲草、陈皮、法半夏、郁金、佛手。

⑹阴阳两虚证：①证候特征：面色无华或苍白，头目眩晕，健忘失眠，腰膝酸软，肢体乏力，麻木不仁，甚则步履艰难；遗精阳痿，或月事不调，甚或闭经；或抑郁寡欢，嗜睡少动，或精神错乱。舌质淡红，舌苔薄白，脉象沉细。②治疗原则：调补阴阳。③方药选择：虎潜丸（《医方集解》）合还少丹（《洪氏集验方》）加减。龟版、知母、熟地黄、山茱萸、五味子、巴戟天、白芍、锁阳、当归、牛膝、狗骨、羊肉、郁金、石菖蒲、山药、远志、杜仲、肉苁蓉。

4.古方精选

⑴小建中汤：①方剂来源：《金匮要略》。②药物组成：桂枝、甘草（炙）、大枣、芍药、生姜、胶饴（烊）。③主治病证：治虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。

⑵薯蓣丸：①方剂来源：《金匮要略》。②药物组成：山药、当归、桂枝、神曲、干地黄、豆黄卷、甘草、人参、川芎、白芍、白术、麦冬、杏仁、柴胡、桔梗、茯苓、阿胶、干姜、白敛、防风、大枣。③主治病证：治虚劳诸不足，风气百疾。

⑶人参养荣汤：①方剂来源：《太平惠民和剂局方》。②药物组成：白芍药、当归、陈皮、黄芪、桂心（去粗皮）、人参、白术（煨）、甘草（炙）、熟地黄（制）、五味子、茯苓、远志（炒，去心）。③主治病证：治积劳虚损，四肢沉滞，骨肉酸疼，吸吸少气，行动喘啜，小腹拘急，腰背强痛，心虚惊悸，咽干唇燥，饮食无味，阴阳衰弱，悲忧惨戚，多卧少起，久者积年，急者百日，渐至瘦削，五脏气竭，难可振复。又治肺与大肠俱虚，咳嗽下痢，喘乏少气，呕吐痰涎。

⑷八珍汤：①方剂来源：《瑞竹堂经验方》。②药物组成：人参、白术、白茯苓、当归、川芎、白芍药、熟地黄、甘草。③主治病证：气血两虚证。面色苍白或萎黄，头晕耳眩，四肢倦怠，气短懒言，心悸怔忡，饮食减少，舌淡苔薄白，脉细弱或虚大无力。

⑸资生丸：①方剂来源：《证治准绳》。②药物组成：白术（制）、人参、白茯苓、橘红、山楂肉（蒸）、神曲（炒）、川黄连（姜汁炒）、白豆蔻仁（微炒）、泽泻（炒）、桔梗（炒）、真藿香（洗）、甘草（蜜炙）、白扁豆（炒）、莲肉（去心）、薏苡仁（炒）、干山药（炒）、麦芽面（炒）、芡实（炒）。③主治病证：治脾胃虚弱，食不运化，脘腹胀满，面黄肌瘦，大便溏泄。

⑹补肝汤：①方剂来源：《医学六要》。②药物组成：生地、当归、白芍、枣仁、川芎、木瓜、炙甘草。③主治病证：治虚劳肝血不足，筋缓不能行走，眼目昏暗；或头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物昏花，急躁易怒；或肢体麻木，筋惕肉瞤，舌干红，脉弦细数者。

5.中成药应用

⑴归脾丸：①药品来源：国家食品药品监督管理局（国药准字Z41021897）。②药物组成：党参、白术(炒)、黄芪(炙)、茯苓、远志(制)、酸枣仁(炒)、龙眼肉、当归、木香、大枣(去核)、甘草(炙)。③功能主治：益气健脾，养血安神。用于心脾两虚，气短心悸，失眠多梦，头昏头晕，肢倦乏力，食欲不振。

⑵桂附地黄丸：①药品来源：国家食品药品监督管理局（国药准字Z20055685），此方实为《金匮要略》八味肾气丸制成的现代中成药。②药物组成：熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、肉桂、附子（制）。③功能主治：温补肾阳。用于肾阳不足，腰膝痠冷，肢体浮肿，小便不利或反多，痰饮喘咳，消渴。

⑶十全大补丸：①药品来源：国家食品药品监督管理局（国药准字Z20044276）。②药物组成：党参、白术(炒)、茯苓、炙甘草、当归、川芎、白芍(酒炒)、熟地黄、炙黄芪、肉桂、蜂蜜。③功能主治：温补气血。用于气血两虚，面色苍白，气短心悸，头晕自汗，体倦乏力，四肢不温，月经量多。

⑷人参养荣丸：①药品来源：国家食品药品监督管理局（国药准字Z11020108）。②药物组成：人参、白术(土炒)、茯苓、炙甘草、当归、熟地黄、白芍(麸炒)、炙黄芪、陈皮、远志(制)、肉桂、五味子(酒蒸)、蜂蜜、生姜、大枣。③功能主治：温补气血。用于心脾不足，气血两亏，形瘦神疲，食少便溏，病后虚弱。

⑸复方阿胶浆：①药品来源：国家食品药品监督管理局（国药准字Z37021371）。②药物组成：阿胶、红参、熟地黄、党参、山楂。③功能主治：补气养血。用于气血两虚，头晕目眩，心悸失眠，食欲不振及白细胞减少症和贫血。

⑹河车大造丸：①药品来源：国家食品药品监督管理局（国药准字Z11020228）。②药物组成：紫河车、熟地黄、天冬、麦冬、杜仲（盐炒）、牛膝（盐炒）、黄柏（盐炒）、龟甲（制）。辅料为赋形剂蜂蜜。③功能主治：滋阴清热，补肾益肺。用于肺肾两亏，虚劳咳嗽，骨蒸潮热，盗汗遗精，腰膝酸软。

六、典型病例

李某某，女性，76岁，家庭妇女，广东梅州市人。

主诉：面色萎黄，四肢无力，纳呆厌食，消瘦气短半年余。

病史：缘患者丧偶，因儿女外出工作而独居，长期素食，半年前起渐觉头晕眼花，疲乏无力，心悸气短，食欲不振，食后腹胀，进而呕恶厌食，进行性消瘦，大便少而干结。因症状逐渐加重，于2013年3月15日由家人搀扶就诊。

现症：面色萎黄，头晕眼花，疲乏无力，肢体麻木，步履不稳，心悸气短，腹胀厌食，每日勉强能进食稀粥大半碗，多食即恶心呕吐，鱼肉蛋等几乎完全不进，腹不痛不胀，口干不欲多饮，大便干结，数日1行，小便如常。

体征：面色萎黄，形体消瘦，皮肤干燥；毛发枯槁，精神疲惫；舌质嫩红，光滑如镜，苔少而干；脉象细弱数。

检查：①血象：白细胞（WBC)3.1×10⁹/L，血红蛋白（Hb）56g/L；红细胞（RBC）4.5×10¹²/L；平均红细胞体积（MCV）109f1，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）42pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）335g/L；血小板（PLT）29×10⁹/L。②外周血细胞形态学：红细胞大小不等，以大红细胞为主，呈大卵圆形，网织红细胞绝对值10.1×10⁹/L；中性粒细胞和血小板减少，并可见巨型变。③骨髓检查：增生活跃，粒系增生活跃，各阶段比例大致正常，可见粒细胞巨幼变；红系增生尚活跃，各阶段细胞比例大致正常，细胞巨幼变，约占12%；巨核细胞分叶过多，血小板少见。④血清维生素B12为89ng/ml，血清叶酸为92ng/ml，血清铁蛋白38μg／L。⑤肿瘤相关抗原阴性；血浆蛋白偏低，肝肾功能、空腹血糖正常；⑥胸腹部CT检查排除肿瘤：X线钡餐造影检查提示慢性胃炎。

诊断：①中医诊断：虚劳病。②西医诊断：巨幼细胞贫血。

分析：①病因：老年女性，有长期素食和少食史。②病机：由饮食偏噬、进食量严重不足，脾胃无以运化水谷精微，升降失司，精血无从化生，脏腑、四肢百骸得不到充养，进而发展成为本病。③证候：气阴两虚。

治疗：原拟使用维生素B12制剂，但医院当时只有针剂；考虑到患者血小板少于30×10⁹/L，暂禁肌肉注射，以免引起注射部位出血，先予中医中药治疗。①治则：益气养阴，和胃降逆为先。②方药：生脉散合增液汤加减。党参、太子参、麦冬、生地、玄参、石斛、鸡血藤、五味子、柿蒂、生姜、仙鹤草、虎杖、麦芽、山楂、甘草。③服法：分别加水800、500毫升，煎煮两次，合并药液，浓缩200毫升，早晚饭后分两次温服。④饮食宜忌：嘱从半流质开始，食欲改善后，转换到软饭、普食，并逐步增加饮食量，尤其注意增加鱼肉蛋类蛋白质饮食；禁食辛辣、厚味、生冷、燥热、粗硬之品。

复诊：服药4天，恶心呕吐消失，食欲好转，精神转佳，四肢乏力、心悸气短有所减轻，大便转软，余症如前；舌质嫩红，苔薄，脉细弱。血像：白细胞（WBC)3.5×10⁹/L，血红蛋白（Hb）63g/L；红细胞（RBC）4.6×10¹²/L；平均红细胞体积（MCV）105f1，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）40pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）311g/L；血小板（PLT）33×10⁹/L。效不更方，3剂，按前法继续服用。

三诊：诸症减轻，二便正常，饮食逐渐增加，步履较前有力，唯仍面色萎黄，舌质稍嫩红，苔薄白，脉细。血像：白细胞（WBC)4.1×10⁹/L，血红蛋白（Hb）65g/L；红细胞（RBC）4.8×10¹²/L；平均红细胞体积（MCV）103f1，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）39pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）302g/L；血小板（PLT）43×10⁹/L。守原方加减：党参、太子参、麦冬、生地、玄参、石斛、五味子、五指毛桃、鸡血藤、丹参、生姜、仙鹤草、山楂、甘草。按前法煎服。另加服生脉饮和六味地黄丸。白细胞恢复正常，血红蛋白有所回升，血小板升至43×10⁹/L，建议加用维生素B12注射液500μg，每日1次，肌肉注射。再治疗3周，四诊症状、体征消失；外周血象以及相关检测指标恢复正常。嘱坚持服用生脉饮和六味地黄丸1个月善后。

【附录】

一、巨幼细胞贫血诊断标准

（一）叶酸缺乏的巨幼细胞贫血诊断标准

1.临床表现：

⑴贫血的症状。

⑵常伴有消化道症状，如食欲不振、恶心、腹泻及腹胀等，舌质红，乳头萎缩，表面光滑。

2.实验室检查：

⑴大细胞性贫血(MCV＞100fl)，多数红细胞呈大卵圆形。网织红细胞常减低。

⑵白细胞和血小板亦常减少，中性粒细胞核分叶过多（5叶者＞5%或6叶者＞1%）。

⑶骨髓增生明显活跃，红系呈典型的巨幼红细胞生成。巨幼红细胞＞10%。粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型改变，特别是晚幼粒细胞改变明显，核质疏松、肿胀，巨核细胞有核分叶过多，血小板生成障碍。

⑷生化检查

①血清叶酸测定（放射免疫法）＜6.81nmol/L(＜3ng/ml)。

②红细胞叶酸测定（放射免疫法）＜227nmol/L(＜100ng/ml)。

具备上述生化检查①及②项者，可能同时具有临床表现的⑴、⑵项，诊断为叶酸缺乏。叶酸缺乏的患者，如有临床表现的⑴、⑵项，加上实验室检查⑴及⑶项[或⑵]项者，则诊断为叶酸缺乏的巨幼细胞贫血。

（二）维生素B12缺乏的巨幼细胞贫血诊断标准

1.临床表现

⑴贫血症状。

⑵消化道症状及舌痛，色红，乳突消失，表面光滑。

⑶神经系统症状主要为脊髓后侧束变性，表现为下肢对称性深部感觉及振动感消失，严重的可有平衡失调及步行障碍。亦可同时出现周围神经病变及精神忧郁。

2.实验室检查

⑴大细胞性贫血，MCV＞100fl，红细胞呈大卵圆形。网织红细胞常减低。

⑵白细胞和血小板亦常减少，中性粒细胞核分叶过多（5叶者＞5%或6叶者＞1%）。

⑶骨髓呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞＞10%，粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型变。

⑷生化检查

①血清维生素B12测定（放射免疫法）＜74～103pmol/L(＜100～140ng/ml)。

②红细胞叶酸测定（放射免疫法）＜227nmol/L(＜100ng/ml)。

具备上述实验室检查中的生化检查①、②项者，诊断为维生素B12缺乏，这类患者可能同时伴有临床表现的⑴、⑵、⑶项[或仅有⑶]。如加上实验室检查⑴及⑶项[或⑵]项，则诊断为维生素B12缺乏的巨幼细胞贫血。

（三）恶性贫血诊断标准

1.临床表现：

⑴贫血的症状。

⑵消化道症状及舌痛、舌色红、舌表面光滑。

⑶神经系统症状：典型的脊髓后侧束联合病变及周围神经病症状。

2.实验室检查

⑴大细胞性贫血，红细胞呈大卵圆形。网织红细胞常减低。

⑵白细胞和血小板可减少，中性粒细胞核分叶过多（5叶者＞5%或6叶者＞1%）。

⑶骨髓红系统呈典型的巨幼红细胞生成。巨幼红细胞﹥10%，粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型改变。

⑷特殊检查

①血清维生素B12测定（放射免疫法）＜29.6pmol/L(＜40pg/ml)。

②血清内因子阻断抗体阳性。

③维生素B12吸收试验(Schilling test)：阳性（24小时尿中排出量＜4%，加服内因子后可恢复正常）。

具备上述临床表现的⑴、⑵、⑶项[或仅有⑶项]、实验室检查的⑴、⑶项及特殊检查中的①、②项者，怀疑有恶性贫血。确定论断需有特殊检查的③项。

二、巨幼细胞贫血疗效标准

1.有效

⑴临床：贫血及消化道症状消失。

⑵血像：血红蛋白恢复正常。白细胞＞4×10⁹/L，粒细胞核分叶过多及核肿胀等现象消失，血小板在100×10⁹/L左右。

⑶骨髓象：粒细胞核肿胀、巨型变及红系巨型变消失，巨核细胞形态正常。

2.部分有效

⑴临床症状明显改善。

⑵血红蛋白上升30g/L。

⑶骨髓中粒、红系的巨型变消失。

3.无效经充分治疗后，临床症状、血像及骨髓象无改变。

【参考文献】（略）

（杨洪涌）