肝硬化和肝衰竭的营养干预建议

肝脏疾病时可出现复杂的营养素代谢改变和不同程度的营养不良，而营养状态又反过来影响肝病的发生、发展和预后，形成恶性循环。 营养支持（肠外营养支持、肠内营养支持、膳食干预）在慢性肝病患者（代偿期／失代偿期肝硬化、慢加急／亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭）的治疗中起重要作用。

关于肝硬化患者的营养干预

对慢性肝病患友给予营养干预旨在改善PEM状态。有效的营养支持治疗能够改善营养不足状态，对部分患友有可能改善肝功能。营养状态的持续恶化能够显著增加肝硬化患者死亡风险，因此预防和治疗慢性肝病患者营养不良是众多学者研究的焦点。

代偿期肝硬化

1、能量

2006年ESPEN指南建议肝硬化患友每天能量摄入35-40kcal/kg。2010 年ASPEN 指南指出，肝硬化的患友每天能量摄入可在25-40kcal/kg，但不同肌肉质量、疾病严重程度及其他合并症都会影响患友的能量需求。2009年ESPEN指南推荐：肝硬化患友的整体能量消耗测量值大约为基础代谢率的130%，临床实践中，可以安全地认为肝硬化患友的能量需求是基础代谢率的1.3倍。 如果可能，应采用间接测热法测量静态能量消耗（REE）值。

2、蛋白质

蛋白质的摄入量每天以1.2g/kg为宜。 对于酒精性肝硬化患友，每天蛋白质摄入量由1.0g/kg增加到1.8g/kg， 增加量的84%可被储存，每天摄入1.5g/kg的蛋白质对患者无不利影响。代偿期肝硬化患友如需要肠外营养，无需专门使用“肝病配方”的氨基酸制剂。

失代偿期肝硬化

1、能量

根据 ESPEN 及ASPEN 指南的建议，失代偿期肝硬化患友每天能量摄入推荐为 35-40 kcal/kg。 如果可能，建议采用间接测热法测量 REE 值，并按照 1.3倍 REE 提供能量。2013 年《国际肝性脑病和氮质代谢共识》建议有肝性脑病的肝硬化患友能量摄入为35-40 kcal/kg，对于肥胖患友需适当减少能量摄入量，ＢＭＩ30-40kg/m2的患友建议能量摄入为25-35kcal/kg，ＢＭＩ＞40的患友建议能量摄入为20-25kcal/kg。

2、蛋白质及氨基酸

对于严重营养不良的失代偿期肝硬化患友，每天蛋白质摄入量应为 1.5g/kg。 对于酒精性肝硬化患友，蛋白质摄入量可增加到1.5-1.8 g/kg。 肝性脑病Ⅰ和Ⅱ级患友每日摄入量为0.5g/kg。在肝性脑病控制后，蛋白质的摄入量可适当增加；Ⅲ级和Ⅳ级肝性脑病患友每日蛋白质摄入为0.5-1.2 g/kg。用于肝性脑病的纠正时，可静脉滴注支链氨基酸制剂，但目前没有长期应用的报告。 近年来，有研究认为肝性脑病患友能耐受正常蛋白饮食并且从中受益。 关于氮源的摄入，大多数专家认为对于反复出现肝性脑病或持续肝性脑病的患友，建议摄入富含植物蛋白质和乳清蛋白质的氮源，尽量避免动物蛋白质的摄入，但目前仍缺少临床研究数据支持。 目前有研究显示，肝硬化患友长期口服补充支链氨基酸制剂，有助于改善患友营养状态，提高无并发症生存率，缩短住院时间，改善患友生存质量，但还需要大样本、高质量的临床研究报告予以支持。

3、脂肪

中／长链脂肪乳剂被认为是肝功能不全患者比较理想的能源物质。 对于肝硬化患友，每天脂肪乳剂供给量应在 1.0 g/kg左右；失代偿期肝硬化患友，不宜超过1.0 g/kg，输注速度为每小时0.11 g/kg。 2009年 ESPEN 指南推荐：如发生胰岛素抵抗，给予葡萄糖的同时，每日应给予脂肪0.8-1.2 g/kg来满足能量需求。