同指螺旋岛状皮瓣修复指腹缺损

指尖并指腹缺损在临床手外科中比较常见，由于指腹缺损后常导致深部肌腱骨骼外露，大多需要各种皮瓣来重建指腹缺损，目前重建方法较多，各有利弊^[1-4]。2007年6月—2009年10月，我们采用同指螺旋岛状皮瓣修复指腹缺损16例16指，疗效满意，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

16例患者均为单一手指指端损伤，男12例，女4例，年龄18~49岁，平均37岁。致伤原因：机器挤伤11例，重物压砸伤2例，车门挤伤1例，电锯伤2例。损伤指别：示指5例，中指9例，环指2例。均为全指腹缺损，其中有10例合并指尖缺损，缺损范围：1.6cm×1.2cm~2.5cm×1.7cm，创面中度污染，均急诊一期修复。患者均无周围神经血管病变和糖尿病。

1.2 手术方法

手术在臂丛麻醉气囊止血带控制下进行。螺旋形皮瓣设计：以伤指一侧指固有神经血管束为蒂，一般选择在指腹缺损较少的一侧，在中节指骨背侧画两条平行线，螺旋平行转向掌侧直达指腹缺损两侧缘，近端线从近节指间关节背侧开始到手指侧中线斜形转向掌侧到达指腹缺损远侧缘；远端线从远侧指间关节背侧起始到侧中线转向指腹缺损的近侧缘（图1A-C）。清创手指，先Z形切开神经血管束蒂部的皮肤，向指根部解剖游离神经血管束，以便增加皮瓣向前推进距离。在中节指骨背侧沿皮瓣设计线切开在腱周膜浅面解剖游离，在掌侧沿皮瓣设计线切开，由远向近在屈肌腱鞘浅层解剖游离，皮瓣解剖游离完毕后形成以一侧神经血管束为蒂的岛状皮瓣（图1D）。皮瓣由背侧到掌侧，再由近端到远端螺旋向前推进修复指腹缺损，推移距离2cm-3cm，指背供区皮肤缺损进行游离植皮，加压包扎。

图1，女38岁，左手示指被机器挤伤致指腹缺损，范围2.1×1.5cm。皮瓣设计：A 背侧，B 侧方，C 掌侧。D 术中皮瓣螺旋推进。E，F术后4月重建的指腹外形良好与背侧情况。

Figure 1: A 38-year-old female worker with pulp defect of the index finger reconstructed with the spiral flap. The size of the defect 2.1 cm× 1.5cm. Design of the flap:A dorsal, B lateral, and C palmar views. D The flap is transposed and advanced. E,F The patient follow-up for 4 months was highly satisfied with both aesthetic and functional outcome

1.3 术后处理

手指轻度屈曲位包扎，无需支具固定，预防感染解痉治疗，观察皮瓣血运。术后第一天开始手指主动屈伸功能锻炼，每天3-4次，每次2-3下，一周后逐步增加功能锻炼次数和幅度，两周拆线，四周恢复原工作。

2 结果

本组皮瓣全部成活，创面一期愈合，无一例感染，全部病例均获随访，随访时间8~20个月，平均12个月，末次随访时手指外形良好(图1E,F)，皮瓣质地软，无触痛，能耐受寒冷，无感觉过敏，静止两点辨别觉为5-7mm，平均为5.1mm。有4例指甲外形改变形成鸟嘴样指甲。按照手指总主动活动度评级标准^[5]（TAM）（表1），优7例，良8例，中1例，优良率为93.7%。

表1 评定标准

Table 1 standards of grading

等级	手指TAM	功能
优	〉2200	手指屈伸活动正常
良	2000~2200	功能为健侧指的75%以上
中	1800~1990	功能为健侧指的50%~75%以上
差	〈1800	功能为健侧指的50%以下

3 讨论

指尖并指腹缺损如有足够甲床存留，就应对指腹进行重建^[6]，重建目标：恢复指腹外形，重建指腹耐磨、有弹性，感觉灵敏，不损伤重要血管神经，手术简便易行。

3.1 螺旋皮瓣的解剖学基础

指固有神经血管束恒定走形于掌侧屈肌腱鞘两侧，向远端逐渐变细，沿途发出许多分支，各分支间多有不同程度吻合，供应指背侧及掌侧皮肤。此皮瓣是以一侧指固有神经血管束为蒂顺行推移皮瓣，皮瓣的血供及静脉回流均属生理性循环，皮瓣易于成活。

3.2 该术式的优缺点

本组采用以同指一侧指固有神经血管束为蒂螺旋皮瓣重建指腹缺损，符合就近取材原则，有以下优点：①皮瓣属于顺行推移皮瓣，属生理性循环，推移距离达3cm，皮瓣易于成活。②皮瓣内包含有指固有神经，无需进行神经吻合，重建指腹感觉恢复快，能耐受寒冷，本组两点辨别觉平均为5.1mm.。③术后无需制动，早期即可进行手指主动功能锻炼，不会引起指间关节强直。④重建指腹饱满，外形良好，掌侧皮纹与原残留的指纹对合。⑤手术操作简便易行，一次性即可完成。缺点：①此皮瓣不能重建甲床，如有指尖缺损用此皮瓣修复，后期会出现指甲外形改变形成鸟嘴样指甲，本组有4例发生，可能因为甲床失去适当骨性及软组织支撑，以及末节指间关节伸直时甲床末端受到掌侧皮瓣牵拉。②中节指背植皮处遗留瘢痕，对美观有一定影响。

3.3 手术注意事项

①术前仔细检查，行Allen’s试验，对同手指近节、中节有挫伤者不能利用此术式。②解剖神经血管束时要带3mm筋膜蒂，以利静脉回流，如推移距离大，将神经血管束向近端解剖游离可达指总动脉处。③注意保护另一侧指固有神经血管。④在伸肌腱周膜浅面及屈肌腱浅层掀起皮瓣。⑤包扎时使手指轻微屈曲，避免伸直位时神经血管束张力过大。