转移性前列腺癌的治疗－困境与展望

恶性肿瘤往往让患者崩溃，而一旦检查发现肿瘤开始转移（扩散），更会让患者陷入绝望。但事无绝对，积极的心态和正确的治疗，能延长大部分肿瘤患者存活时间和生存质量。

一、 转移性前列腺癌的内分泌治疗时代

转移性前列腺癌，是指前列腺癌已经发生了远处转移。如果严格定义，应该属于肿瘤细胞已转移至前列腺以外器官，最常见的转移器官是人体骨骼。前列腺癌一旦出现了转移，按以往的观念已经失去了根治性手术治疗（切除前列腺）的机会，治疗多采用内分泌治疗（手术去势和药物去势），通过抑制男性雄性激素来抑制前列腺癌的发展。

上世纪60年代芝加哥大学Huggins教授应用雌激素或手术去势治疗对转移性前列腺癌，获得了1966年诺贝尔生理学和医学奖。手术尽管可以迅速缓解临床症状，但缺点是手术去势不可逆，药物治疗更有优势，但雌激素对心血管副作用较大，需要寻找合适的药物。1971年迈阿密大学Schally教授研制成功副作用更小的黄体生成激素释放激素激动剂（LHRH-A），获得1977年诺贝尔生理学和医学奖。20世纪的诺贝尔奖两次授予前列腺癌的相关研究成果，开创了晚期前列腺癌的内分泌治疗时代，一直使用至今。

二、 转移性前列腺癌治疗困境

1、内分泌治疗的去势抵抗和缓解有限

转移性前列腺癌早期，内分泌治疗的效果突出，但内分泌治疗一段时间后，患者最终都会进入内分泌治疗去势抵抗阶段，也就是说，阻断患者的雄激素，已经无法控制肿瘤进展了。一旦进入去势抵抗阶段，有效的治疗手段就相对较少了。一部分患者可以通过撤退或更换抗雄激素药物得到半年左右的缓解时间，或者应用多西他赛静脉化疗，或者选择新一代抗雄激素药物如国内已经上市的阿比特龙。讲到这里，可能大家会有疑问，既然还有那么多后续治疗手段，为什么说进入困境了呢？其实，原因就在虽然治疗手段很多，但缓解率都有限。以阿比特龙为例，这一药物3期临床试验，美国FDA用最短的时间即批准其上市，这说明了此种药物的效果非常好，但是，好到什么程度呢，CO-AA-301\302研究，阿比特龙应用相对安慰剂组，生存延长大约半年不到。所以尽管手段似乎很多，但1、缓解率有限；2、缓解时间有限。都有限，这是困境之一。

2、治疗方案缺乏延续性

对于早期的前列腺癌，大部分医生的治疗意见都会基本相同，而对于转移性前列腺癌，并不存在一个放之四海而准的方案，10个医生甚至可能会有14、15种治疗方案。不同的医生，可能会根据经验，选择在不同的时间点应用不同的治疗方案，比如有些医生可能会先选择化疗，化疗失败再应用阿比特龙，有些医生可能会直接应用阿比特龙，还有些医生可能会在还未进入去势抵抗阶段就针对部分高分期高分级的病人早期应用静脉化疗结合内分泌治疗，还有一些医生可能会加用局部放疗、冷冻、射频消融等。其实这些方案都是可以选择的，也都有循证医学的依据，所以如果按照一套方案序贯使用，不管是ABCD还是ACBD，都不会有问题，但由于患者对癌症转移、PSA指标不断升高的极度恐惧，求医心切，今天找了王主任，明天找了李教授，就会出现方案的冲突，反而影响了之前治疗的序贯性，其实每一个医师根据指南、循证医学证据再结合自身经验制定的方案都没有问题，但王主任的头+李教授的体+XX教授的尾，出来的方案可能就四不像了，治疗效果自然不会让人满意。这就是治疗的另一个困境。

三、 转移性前列腺癌治疗展望

好了，困境谈完，再说说展望转移性前列腺癌的治疗，其实在不断的发展。

新一代的药物，包括阿比特龙。阿比特龙、恩杂鲁胺、卡巴他赛、镭223等不断将患者的生存获益延长、生活质量提高。

另外，针对原发灶治疗是否可使患者获益，目前也正在进行前瞻性的临床研究。近10年来新的临床研究和多项大数据回顾性研究显示，内分泌治疗结合针对原发灶的治疗如放疗或手术，似乎可以使部分转移性前列腺癌的患者得到更长的生存获益。因此，对于转移性前列腺癌，是否需要治疗原发灶也越来越受到关注。

而技术手段的改进，比如机器人辅助手术、立体定向放疗等，也使得治疗方式更为精准。

所以，在新的技术不断出现、新的药物不断问世的背景下，转移性前列腺癌治疗，仍然在不断得到突破。对于转移性前列腺癌，个人认为，需要注意的主要在几个方面。

1、调整心态，克服恐惧：相对其他恶性肿瘤比如胰腺癌，前列腺癌即时发现时已有转移，仍有许多手段可以延缓疾病进展。

2、不要放弃希望：我常对病人说，在新技术新药物不断更新的今天，只要活着，就有希望，可能在不久以后，就又会有新的治疗方式出现。

3、生活质量优先：每个患者，每个家庭，在治疗疾病的时候，都需要综合考虑，个人身体条件、对疾病治疗的期望值、家庭经济状况，都需要考虑，我从来不认为倾家荡产治疗转移性肿瘤是明智的选择，而在治疗过程中，最重要的就是生活质量，对于转移性前列腺癌患者，在晚期的营养支持、心理疏导、疼痛的管理都需要考虑，而不要仅仅盯着PSA值。

4、积极参加临床试验：每一次临床试验，可能都是一次机会，在没有更好的治疗手段的时候，药物临床实验可能会带来惊喜。

5、充分信任你的医生：相信他会尽自己所能，为你提供他能力范围里最好的治疗。

转移性前列腺癌，实事求是的说，的确是“绝症”，但如果能积极面对，科学治疗，一定可以尽可能的延长生存时间，提高生存质量。