早期胃癌的治疗方式选择

2017年10月31日 · 来自专栏就诊指南

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早期胃癌患者该行内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗还是行外科腹腔镜手术切除？

胃癌源自胃粘膜上皮，约占胃全部恶性肿瘤的95%，是最常见的恶性肿瘤之一。不健康的生活方式、消化道肿瘤家族史、胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、幽门螺旋杆菌感染等均是导致胃癌发生的危险因素[1-3]。

目前根据肿瘤在胃内的浸润深度，可将其分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌是指癌灶的浸润深度局限于粘膜或粘膜下层者（见图1）；进展期胃癌是指癌组织已浸润肌层、浆膜下层、浆膜层或穿透浆膜外者。早期胃癌往往无临床症状，部分患者可出现上腹部不适、腹胀、食欲下降等。胃癌的诊断主要依靠胃镜及活检组织病理学检查。

目前针对早期胃癌的治疗方法主要包括外科腹腔镜手术切除和内镜下治疗两大类。

外科腹腔镜手术切除是目前治疗胃癌的首要手段，而早期胃癌在实行规范的根治性手术切除术后，其远期生存率可达到90%以上。早期胃癌包括ⅠA和ⅠB两类病理分期，根据以往的大量病例统计，ⅠA期的早期胃癌淋巴结转移率为3%~5%，ⅠB期约为20%~25%。随着人们对早期胃癌的病理及淋巴结转移规律的深入了解，尤其是粘膜癌的淋巴结转移率极低，不少专家学者认为外科腹腔镜手术切除治疗无淋巴结转移的早期胃癌，手术范围确属过大，因此，近年来，各种内镜下微创治疗术相继问世，包括内镜下粘膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜下粘膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。

内镜下粘膜切除术（EMR）是针对黏膜病变，如早期胃癌、伴有重度不典型增生的黏膜病变、大肠侧向发育型腺瘤、黏膜的可疑病变等，利用高频电切技术而进行的，将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的或作大块组织活检而协助诊断目的的内镜下操作技术。其适应证一般为中等分化或高分化的黏膜内腺癌。

内镜下粘膜剥离术（ESD），则是在内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶，包括胃肠道早期肿瘤，与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的（见图2-3）。ESD相比于外科手术和EMR，具有以下优点：1、创伤小，恢复快；2、患者可接受多个部位多次治疗；3、使医生获得完整的组织病理标本以供分析；4、对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，以减小复发概率。

内镜下黏膜剥离术（ESD）是近年来才出现的一项新的治疗手段，临床应用前景好，让更多的早期胃癌患者能够在内镜下一次性完全切除，免除了开腹手术的痛苦和器官的切除，能够提高患者的生活质量。但值得我们注意的是，该治疗方式仅适用于不伴淋巴结转移的早期胃癌。而目前临床上对于早期胃癌是否伴有淋巴结转移尚无完整有效的术前诊断方法，因而对于早期胃癌患者选择内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗仍需慎重。

根据欧洲胃肠内镜学会的官方声明，提示 1公分以下不侵犯粘膜下层可考虑内镜下黏膜剥离术（ESD)，对于大于两公分的可考虑手术切除。对于可能存在淋巴结转移的早期胃癌患者，行内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗尚无法达到胃癌根治的目的。而传统的外科腹腔镜手术切除，包含了区域淋巴结清扫，能够彻底达到肿瘤根治的目的。

2017年在我科行胃癌扩大根治术的患者中，有2位术前诊断早期胃癌的患者，其中1例最终病理结果为高-中分化腺癌（含少量低分化腺癌成分），伴大弯侧淋巴结（2/7）癌转移，小弯侧淋巴结（10枚）切片上未见癌组织转移，病理分期为T1bN1M0（患者术前胃镜及术后病理报告结果见图4-5）；另一例最终病理结果为中分化腺癌，伴小弯侧淋巴结（4/19）癌转移，大弯侧淋巴结（8枚）切片上未见癌组织转移，病理分期为T1bN2M0（见图6）。

对于此类伴有淋巴结转移的早期胃癌患者，行外科腹腔镜手术切除无疑是最好的选择。腹腔镜手术的优点：手术切口小，术后恢复快，住院周期短（腹腔镜术后伤口如图9），并且我们会在术中行淋巴结清扫，尤其对于腹腔干周围淋巴结清扫难度较大的区域我们掌握了更优的技术，如图7-8所示。

总之，早期胃癌的患者是该选择内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗还是行外科腹腔镜手术切除？这个问题目前仍值得我们深入探讨，我们需要严格把握内镜下黏膜剥离术（ESD）的治疗适应证：针对于直径小于2cm的分化型黏膜内癌（cT1a），内镜形态并不重要，但应该不伴溃疡。对于以下情况也可以考虑行内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗，包括：1、不伴溃疡，直径≥2 cm的分化型黏膜内癌；2、伴有溃疡，直径＜3 cm的分化型黏膜内癌；3、不伴溃疡，直径＜2 cm的未分化型黏膜内癌。但是若出现脉管（血管、淋巴管）浸润的则不宜选择内镜下黏膜剥离术（ESD）。而若是想达到胃癌彻底根治的目的，外科腹腔镜手术切除仍是首选治疗方式，对个体患者而言可提高其远期生存率，减少复发概率。

【参考文献】

[1] Shen L，Shan YS，Hu HM，et al．Management of gastric cancer in Asia：resource-stratified guidelines[J]．Lancet Oncol，2013，14(12)：535-547．

[2]. 房静远，高琴琰. 胃癌临床诊治的变迁与研究进展. 中华消化杂志，2015，35(1)：4-6.

[3].邹文斌，杨帆，李兆申. 中国胃癌诊治关键在于提高早期诊断率. 浙江大学学报（医学版），2015，44（1）：9-14.