如何预防腹膜透析相关并发症的发生

原创 2017-10-30 吕勇肾内圈儿

我国成人慢性肾脏病的患病率为10.8％，最终将导致终末期肾病的发生，患者需行肾脏替代治疗以维持生命。全国透析移植登记情况统计表明，至2016年我国处于终末期肾病的患者约200万人需要进行透析，已登记的总透析人数50万左右，其中腹膜透析患者已达6万，腹膜透析已成为越来越多的慢性肾衰竭患者所选择的透析方式。但腹膜透析和血液透析一样，也存在许多并发症，最常见是腹膜透析相关感染并发症；其次营养不良、腹膜功能衰竭、残肾功能丧失和钙磷代谢紊乱仍是常见并发症。如何有效防治腹膜透析并发症的发生，提高腹膜透析治疗效果，目前医学尚在探究中。笔者在长期对慢性肾衰竭腹膜透析患者的诊疗过程中积累了少许防治经验，以与大家分享。

预防腹膜透析相关感染并发症

腹膜透析相关感染并发症包括腹膜透析相关腹膜炎、出口处感染和隧道感染。腹膜透析相关腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症之一，也是患者终止透析的主要原因，其发生除与操作因素、环境因素等相关外，腹膜防御功能随透析时间的延长而减退也是腹膜透析并发腹膜炎的重要机制。如何防止腹膜炎的发生是维持腹膜透析的首要因素。

首先，腹透患者在换液时进行必需的无菌操作步骤是防止腹膜炎发生的基本措施。其次尽量保持患者在比较洁净的环境中进行换液操作，如可选择朝南有阳光的居室，每日进行紫外线灯消毒，避免动物或患感冒的人群进入等。在换液操作前做好准备工作，尽量缩短换液时导管口暴露时间；换液前需仔细检查透析液包装袋发现有无破损或漏液，以免误输发生感染。

同时需注意腹透中发生腹泻或便秘，均易导致腹腔感染的发生，可不吃生冷及不洁食物，防止肠道感染发生，如发生腹泻时可放空体内透析液，暂停腹透；便秘则需通便治疗。另外还有需保持引流袋的位置低于腹腔，以防引流液倒流；尽量避免个人在透析液中加入任何药物；注意个人卫生，洗澡时防止导管口进水，应洗淋浴，不能洗盆浴等。对于防止出口处感染和隧道感染，除每日清洗隧道口外，可适时定期应用莫匹罗星软膏涂抹隧道外口。如出现出口处或隧道处皮肤轻微红肿，除应用抗生素乳膏（莫匹罗星软膏）外，笔者常选用本院院内制剂——芙蓉膏外敷红肿处，对出口处感染和隧道感染有良好的疗效。另外，在临床中需注意患者的鼻腔，因人体鼻腔内细菌丰富，换液时如未带口罩，可使鼻腔内细菌进入腹腔引起感染，我们发现鼻腔分泌物细菌培养常与腹膜炎细菌培养结果菌属相同，故采用定期用莫匹罗星软膏涂抹患者鼻腔以预防感染发生。

补益类中药可增强腹透患者体质，提高机体免疫力以达到预防感染的目的，笔者在临床中常予腹透患者服用虫草类制剂（百令胶囊）防治腹膜透析并发症，临床疗效显著，可明显降低腹膜炎和隧道出口感染发生率。现代医学研究证明虫草富含多种机体所必需的氨基酸、维生素和微量元素等营养物质，能增强单核巨噬细胞吞噬功能，明显提高机体的体液免疫功能，同时可提高外周血清抗体滴度。

预防营养不良

研究表明，由于腹膜透析导致大约每日有5-15g蛋白质和1.2 -4.0 g氨基酸从腹透液中丢失，且多数腹透患者基础疾病多，进食少，故患者营养不良发生率高。营养不良可使腹透患者免疫力下降，使腹膜炎的发病率升高及死亡率增加，影响患者预后，可从两方面予以防治。一是控制诱发加重因素，如控制感染、调节血糖和电解质紊乱等；二是增加患者营养摄入。主要是必须摄入足够量及质的蛋白质，如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋清等富含必需氨基酸的动物蛋白；尽量少摄入植物蛋白，如豆腐、豆干等豆制品；其中蛋白摄入50%以上须为优质蛋白质。腹透患者中医辨证多伴脾胃虚弱症候，中医认为“脾为后天之本”“胃气壮，五脏六腑皆壮也”，可予以香砂六君子汤、保和丸和八珍汤等健脾益气中药方剂调治脾胃功能，另外也可给患者服用消化酶，以改善食欲。因腹透过程中，除毒素和水液被排除外，机体内的许多营养物质也被排除，除了蛋白质和氨基酸外，如维生素、微量元素、电解质和左旋卡尼汀等也被排除，这也是患者产生食欲差的重要原因，如低钾可使胃肠平滑肌蠕动减弱从而影响食欲，需注意补充。可应用促进胃肠动力药如西沙必利和多潘立酮以增强食欲；加强运动及心理干预等均可提高患者的食欲。如患者有饱胀感影响食欲，可适当降低透析液的存腹量。

提高腹膜透析充分性，保护残余肾功能

残余肾功能可有效清除尿毒症毒素，维持机体水、电解质及酸碱平衡，改善营养状况，在保护CRF患者的心血管功能，提高患者生存率方面起重要作用。研究已证实肾脏进行性纤维化是导致CRF 进展的病理基础，防治肾纤维化是保护CRF患者残余肾功能的关键。腹膜透析患者充分透析可以有效清除尿毒症毒素，减轻消化道症状，改善食欲，纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱，减少蛋白质分解，腹膜透析充分性与患者的生活质量及预后直接相关。

腹膜纤维化是长期腹透治疗的主要并发症，是导致患者腹膜透析充分性降低的主要因素，防治腹膜纤维化是提高腹膜透析充分性的重要治则。如何预防腹膜纤维化的有效方法很少，但可从以下几个方面入手。

①尽量使用低糖透析液。因腹膜在高糖透析液中会加速腹膜纤维化的进展，而研究显示，低糖透析液可增加抗纤维化标记物水平，同时降低炎症标志物水平，延缓腹膜纤维化。

②应用血管紧张素II受体阻滞剂/血管紧张素转化酶抑制剂。血管紧张素II受体阻滞剂/血管紧张素转化酶抑制剂具有抗肾纤维化作用，同样研究也证实腹膜透析患者使用这两种药物可降低纤维结合素、VEGF和TGF-β1水平，保护患者腹膜超滤功能。

③使用生物相容性好腹透液。但目前临床应用仍以葡萄糖透析液为主，但选用生理钙腹膜透析液较标准钙透析液更能延缓腹膜纤维化进程。研究表明生理钙透析液与标准钙透析液相比，可抑制人腹膜间皮细胞（HPMCs）增殖、损伤HPMCs及促进黏蛋白合成，能保护腹膜功能并一定程度延缓腹膜纤维化进程。

④应用中药。研究也证实虫草制剂具有良好的抗纤维化作用，能抑制人纤维细胞的增殖生长及合成细胞外基质；具有显著抑制人成纤维细胞合成Ⅲ型胶原和透明质酸的能力；可改善损伤的肾小管功能，抑制肾间质纤维化。

随着腹膜透析患者的增多，如何防治腹膜透析并发症的发生，提高患者生存质量已成为临床肾科医生所面临的课题，以上仅从几个方面略谈，以供参考。

本期编辑：Jenny

来源：安徽中医药大学第一附属医院肾内科 吕勇