发现肺结节，怎样判断良恶性？

肺部健康体检现在提倡采用胸部低剂量CT检查，其清晰度高，分辨率高，检出的结节性病灶逐渐增多。结节是良性还是恶性是人们最关心的问题，现在做一简单介绍。

孤立性肺结节是指直径小于3厘米的圆形或椭圆形病变，大部分为良性，如肉芽肿性病变、错构瘤等，30%~40%为恶性。

支持肺结节是恶性的因素有：吸烟史、原发肺或肺外癌症恶性肿瘤病史、肺纤维化病史。

图1 吸烟和吸烟之后的肺标本

对鉴别肺结节是良性还是恶性来说，CT是最佳的检查技术。虽然结节有一些形态学特征必须考虑，但是CT表现与临床及其它影像检查综合分析也是极其重要的。

一、肺结节的特征

肺结节特征在良恶性鉴别诊断中非常重要，主要有：

大小：不是一个可靠因素，但结节越大，恶性的可能性就越大，小于1厘米的，良性的可能性很大。

生长速度：从发现结节到随访2年显示无变化，提示良性结节，无需进一步影像学检查。但怀疑腺癌的非实性结节随访时间要延长，因其生长速度很慢。

图2 结节倍增时间：直径增加26%体积增大1倍。倍增时间100天提示恶性，400天提示良性，小于20天的是感染。

边缘：边缘分叶、不规则的提示恶性，但偶尔也出现在良性病变中，如肉芽肿性病变、脂质性肺炎、机化性肺炎、进行性大块状纤维化等，边缘有毛刺与肿瘤沿小叶间隔放射状蔓延有关；结节伴有晕征、分叶在恶性结节中占重要比例。光滑的边缘不能提示良性，约1/5的恶性肿瘤边缘光滑，多是转移瘤。

图3结节边缘 恶性可能性分别为18%、42%、70%、97%

二、结节内部特征

脂肪：局灶性的脂肪是错构瘤或脂质性肺炎的可靠指标。错构瘤内出现脂肪的几率可达50%。不过一些来源于脂肪肉瘤、肾细胞癌的肺转移结节偶可发现含有脂肪。

图4 肺错构瘤

钙化：当结节的横断面10%以上是钙化可诊断为良性。另外，下列钙化形式也提示良性：中心性、分层、爆米花样、实性弥漫性，恶性结节可以有钙化，但几率较小。另外类癌、转移性骨肉瘤、软骨肉瘤可以出现密集的钙化或完全钙化。

图5 肺错构瘤

三、结节密度

纯磨玻璃密度pGGO：常代表良性过程，如炎性病变，但是也包括癌前病变（非典型瘤样增生、支气管肺泡增生）

图6 肺原位癌

混合磨玻璃密度mGGO：比非实性结节更可能为恶性，如微浸润腺癌、浸润性腺癌，尤其是实性成分在结节的中央、且比例较大时。

图7 肺微浸润癌

混合磨玻璃密度：其恶性的概率比部分实性结节、磨玻璃密度结节低。

图8肺腺癌

含气支气管征：支气管充气征或细支气管充气征（空泡征）在恶性肿瘤中出现的几率高于良性，常见于肺腺癌结节。

图9肺腺癌

空洞：良性空洞的病变通常具有较薄、光整的壁；而厚壁（15mm以上）、外缘分叶、内缘凹凸不平有壁结节、偏心、外缘强化明显的提示恶性。

图10肺鳞癌

四、强化特征

很多结节经过最初的薄层CT检查依然不能定性，当直径大于1厘米时有可能要求进行增强扫描。如果结节强化小于15Hu强烈提示良性；如果大于20Hu，58%的结节是恶性；如果大于60Hu提示良性病变，如血管性病变、肉芽肿等。

图11 肺良恶性结节的比较

另外，PET在肺癌的诊断及治疗中作为一个重要角色已经确立。对于大于1cm的结节，18F-FDG PET对于鉴别良恶性很精准，总体敏感性96%、特异性88%、准确性94%。

对于CT或PET表现无特异性或无法定性的结节，确诊需要经皮穿刺活检明确诊断，尤其是肺外周结节。

其它可用的诊断方法包括：支气管镜活检、支气管肺泡冲洗、支气管刷检及经支气管针吸活组织检查。

供稿：赵兴圣