迅速发展的踝关节镜技术！

关节镜技术是诊疗关节损伤与疾病的重要手段，踝关节是人体最容易损伤的关节之一，由于承重、行走等功能，也是关节疾病的好发部位之一，因此，踝关节镜技术应该占据着比较重要的位置。近几年来，随着踝关节镜技术和设备的不断发展以及临床医生的高度重视，踝关节镜的应用日趋成熟，并呈现出迅速发展的趋势。

历史——

1931年Burman首先报告其在一具尸体上进行多关节关节镜手术的经验。1939年Takagi在日本的骨科文献上介绍了一种踝关节镜的手术方法，但第一个发表踝关节镜报告的是1981年Johnson的关于关节镜的教科书。此后，踝关节镜的发展一直滞后，直到膝、肩关节镜的广泛普及以后，踝关节镜才紧跟其后，这几年来得到快速发展。

踝关节镜技术优点——

1.允许观察和探查关节面；2.进行韧带结构的应力检查及进行手术操作；3.有较少的术后病残率；4.美容角度更令人愉快的切口；5.早期康复和功能恢复。

踝关节镜技术缺点——

1.由于入口位置不当可能损伤神经血管结构；2.难于在距骨的中央和后部进行器械操作；3.小关节的器械较为昂贵。

踝关节镜技术入路——

前外侧入路：位于第三腓骨肌腱外侧的胫距关节水平，通过跖屈和内翻足部牵拉神经可避免损伤足背皮神经，神经可通过触诊进行辨认。

前内侧入路：位于胫前肌腱内侧的关节线上，通过紧贴肌腱，不要太向内侧偏移可避免隐神经和血管的损伤。

后外侧入路：位于关节线水平跟腱的外侧，通过在关节镜下观察于跟腱后外侧穿入的腰穿针的入口来确定适当的关节镜入口水平。

后内侧入路：跟腱内侧关节线平面，离胫动脉和神经及胫神经跟骨支很近。

经跟腱入路： 若需要第二个后侧入口，可选经跟腱中点的经腱入口，即在关节线平面通过纵向分开肌腱来完成。

麻醉——

全麻或脊髓或硬膜外麻醉均可，根据病人的具体情况选择。

体位——

前方手术采取平卧体位，后方手术采取俯卧体位，前后方同时手术可以采用漂浮体位。

踝关节镜手术有时还需要配合牵引，以使得踝关节间隙张开，方便操作。

目前已经成熟开展的踝关节镜手术有以下病种——

1.踝关节滑膜炎以及各种关节炎

可进行踝关节镜下关节清理、滑膜切除手术，是踝关节镜最基本的手术方式。

2.踝关节滑膜软骨瘤

踝关节镜下滑膜软骨瘤摘除是治疗踝关节滑膜软骨瘤简单有效的方法。

3.踝关节撞击综合征

踝关节撞击综合征是踝关节常见的疾病，也是踝关节镜手术的主要适应症之一，按撞击组织类型分为骨性撞击和软组织撞击；按撞击发生部位分为前外撞击、前方撞击、前内撞击和后方撞击。踝关节镜下清除撞击的组织就能够解除或缓解症状。

4.踝关节不稳定

踝关节扭伤是临床上最常见的损伤之一，极少引起医生的重视，因此踝关节不稳定非常常见，严重影响患者的工作和生活。韧带的修复是治疗的重要环节，修复的方法由传统的切开演变为关节镜辅助小切口手术，目前已经有很多全踝关节镜下韧带修复的方法报道。

5.距骨软骨损伤

踝关节扭伤很容易发生距骨软骨损伤，关节镜下微骨折、软骨移植等等是常用的治疗方法，也有很好的临床疗效。

6.Maisonneuve骨折

Maisonneuve骨折必定合并下胫腓关节损伤，损伤后韧带组织嵌夹于下胫腓关节之间，常规的方法很难保证其能够准确对位，踝关节镜下清除嵌夹的韧带组织及血肿，可清楚的看见下胫腓关节及胫距关节面，能够进行准确复位。

7.内踝骨折

踝关节镜下可以对一些简单的内踝骨折进行复位内固定，手术中可以清晰的看到内踝的骨折端和关节面，可以准确判断内踝骨折的复位满意与否。

8.后踝骨折

后踝骨折比内踝骨折更加难以处理，传统的切开手术并不能清楚的看见后踝骨折的骨折端和后踝关节面，一般只能利用透视来帮助判断。踝关节镜能够避免以上这些缺点，帮助后踝骨折进行准确的复位和内固定。

9.距骨骨折

有些距骨骨折的显露极为困难，常规的从前往后的穿针内固定也很困难。因此，对于一些移位不重的骨折，踝关节镜下从后方显露，自后向前拧入螺钉固定更加方便快捷。

10.跟骨骨折

踝关节镜下可以清晰的显示跟骨后上方的距下关节面，清晰的显示后方塌陷的情况，而且能够在关节镜监视下进行复位内固定，但目前关节镜下治疗跟骨骨折没有成熟的技术标准，仍然处于探索阶段，需要有很多辅助手段，还极其富有挑战性！

11.踝关节融合

踝关节镜下踝关节融合是一种疗效可靠的手术方法，关节镜不但清楚的显示踝关节，还可以在关节镜监视下进行软骨的清除、复位以及闭合穿钉固定，有效的避免了切口坏死等传统手术存在的问题。

12.距下关节融合

距下关节的病变不常见，病变的主要问题是行走疼痛，距下关节融合是经常需要采用的方法。关节镜下距下关节融合充分发挥了关节镜的优势，利用关节镜可以清晰的看见常规手术无法看到的距下关节，并且能够完成清除软骨、打磨骨质、拧钉螺钉、固定融合等一系列操作，是非常好的一种手术方法。

13.跟腱末梢病

跟腱末梢病很多，常常是足跟痛的主要原因之一。保守治疗无效后有一部分患者需要采取手术治疗，关节镜手术可以切除病变滑囊、刨除增生骨质，从而达到治疗目的。

14.踝管综合征

踝管综合征是指胫后神经在距小腿关节内侧的踝管内受压而产生的以足底内侧麻木、疼痛、行走困难为主要表现的一种疾病，由Keck于1962年首先报道。常规的手术方法切口长，术后容易发生粘连、神经再卡压，关节镜下微创进行踝管松解减压可以有效的避免以上问题的发生。

15.跗骨窦综合征

1957年O’Connor首先报道，典型表现是踝关节外侧和跗骨窦部有慢性疼痛，多数有外伤史。部分病人需要采取手术治疗，关节镜下可以清晰的显示跗骨窦的病变情况，并且能够进行相应的处理。

总之，随着踝关节镜技术的不断发展，病种不断扩大，技术日趋成熟，新的方法不断涌现，疗效也得到大幅度提高，踝关节镜技术呈现出迅速发展的大好局面！