超声引导下肉毒毒素注射治疗肌肉痉挛

痉挛是上运动神经元病损后，由于脊髓和脑干反射亢进而出现的肌张力异常增高的症候群。脑或脊髓损伤后，中枢神经系统调节运动的能力下降，和运动神经元的兴奋性增高，再抑制的改变,突触前抑制的丧失以及肌肉等软组织内在特性的变化从而形成了痉挛。痉挛的原因主要是整个脊髓反射亢进所致,包括牵张反射、屈肌反射、对侧伸肌反射亢进。痉挛会给患者带来很大痛苦，出现局部疼痛、抽搐、功能障碍而影响正常生活，严重可导致关节挛缩、行走困难及大小便失禁等。

痉挛治疗应是综合性的，包括预防伤害性刺激、早期的预防体位、运动疗法和其他物理疗法、药物、神经阻滞和手术等。局部肌肉注射治疗目前国内外最常用的是肉毒毒素。其中A形肉毒梭菌毒素 (Butulinum toxin A,BTXA)是一种较强的肌肉松弛剂，肌肉局部注射后在肌肉内弥散，与神经肌肉接头的胆碱能受体结合，阻滞神经突触乙酰胆碱接受，从而缓解肌肉的痉挛。

北京清华长庚医院康复医学科已开展超声引导下肉毒毒素注射治疗肌肉痉挛，病例分享如下：

患者中年男性，1年前无明显诱因出现右下肢麻木，并逐渐发展至左下肢，症状进行性加重，伴双下肢无力，无二便功能异常，行胸椎核磁共振检查提示胸5-6水平脊髓内富血供结节，考虑髓内肿瘤性病变，8个月前于行髓肿瘤切除手术，术后双下肢麻木无力较前为重，康复治疗后双下肢麻木无力较前改善，出院后行家庭康复治疗，因右下肢肌肉痉挛来诊。

入院后经过康复评定发现患者双T3以下轻触觉及针刺觉减退，双下肢关键肌肌力：髂腰肌L/R:V-/V-级;股四头肌L/R:V-/V-级;胫前肌L/R:V-/V-级;伸趾肌L/R:V-/IV级;腓肠肌L/R:V-/IV级，右下肢张力高Aschworth2级，右侧踝阵挛（+），右侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双巴氏征（+）。立位平衡1级。日常生活功能评定（ADL）：80分，独立步行、上下楼梯、沐浴困难。

康复训练方法主要包括站立斜板训练、核心肌力训练、四肢联动训练及手法牵拉，1周后肌肉痉挛无明显改善，遂行超声引导下肉毒素注射治疗，即超声引导下于右小腿后肌群腓肠肌内侧头（80iu）、腓肠肌外侧头（80iu）、比目鱼肌（70 iu）、胫骨后肌（50 iu）、髂腰肌（70 iu）、右侧股外侧肌（100 iu）、左侧股外侧肌（100iu）、多点注入A型肉毒毒素。

2周后再次评定发现右下肢张力高明显缓解，Aschworth1级，立位平衡2级，独立步行能力明显改善。

图1为超声显示肉毒毒素注射过程

图2为超声联合表面肌电定位靶点肌肉

图3为患者进行斜板站立训练

图4为患者进行核心肌力训练

图5为患者进行四肢联动训练

靶肌肉选择方面，上下肢常选的靶肌有收肌、指深屈肌、指浅屈肌、肱二头肌、肱三头肌、旋前圆肌、大腿内收肌群、腘绳肌、小腿三头肌、胫前肌等。注射方法根据体重和靶肌的需要剂量用生理盐水稀释BTX-A制剂。稀释后用1ml针管抽取，选用适当长度针头，在皮肤常规消毒后直接向靶肌注射，注射点主要在肌腹部位。注射后在24小时内即可起效，2-5天达高峰，药效维持可达3-6个月。超声引导下肉毒毒素注射较单纯肌电引导靶肌肉定位精准，操作快捷，病人配合度更好。