早期清创并羊膜移植治疗严重眼表热烧伤

Early debridement and amniotic membrane transplantation for the treatment of severe ocular surface thermal burns

FAN Jun-Hua, LI Xue-Xi, PAN Dong-Ping

[Abstract] Objective To observe the effect of early debridement and amniotic membrane transplantation for the treatment of severe ocular surface thermal burns. Methods 16 cases (24 eyes) with grade Ⅳ ocular surface thermal burns receive debridement and amniotic membrane transplantation surgery in 24 hours after admission, and drugs were used to control infection and inflammation and to promote healing after surgery. Results 1 year postoperative follow-up, 16 cases of 24 without a case of corneal perforation. Ⅲ-degree burns greater than 0.1 visual acuity of 100%, 60% greater than 0.3. Ⅳ degree burns of less than 0.1 visual acuity accounted for 42.1%, 0.1 ~ 0.3 47.4%, greater than 0.3 accounted for 10.5%. 16 cases of symblepharon, Ⅲ degree 1, Ⅳ degree in 15 cases, adhesions occurred in 66.67 percent rate, in which extensive adhesions (> 1 / 2 conjunctival sac) the incidence of 16.67 percent, and some adhesion (1 / 2 conjunctival sac ~ 1 / conjunctival sac 4) 20.8%, partial adhesion (<1 / 4 conjunctival sac) 29.2%. Conclusion Early debridement and amniotic membrane transplantation for the treatment of severe ocular surface burns hot, can promote healing and reduce complications, can be used as a first step towards the reconstruction of ocular surface.

[Keywords] eye burns; early debridement ; amniotic membrane transplantation

[摘要] 目的 观察早期清创并羊膜移植治疗严重眼表热烧伤的效果。方法 16例24眼Ⅳ度眼表热烧伤的患者入院后第二天即行眼表清创并羊膜移植手术治疗，术后综合使用药物控制感染和炎症，促进愈合。结果 术后随访1年,16例24眼无一例角膜穿孔。Ⅲ度烧伤视力大于0.1的占100%，大于0.3占60.00%。Ⅳ度烧伤视力小于0.1的占42.11%，0.1～0.3者占47.37%，大于0.3者占10.53%。睑球粘连16眼, Ⅲ度烧伤1眼，Ⅳ度15眼，粘连发生率为66.67%，其中广泛粘连（>1/2结膜囊）发生率16.67%，部分粘连（1/2结膜囊～1/4结膜囊）20.83%,局部粘连(<1/4结膜囊)29.17%。结论 早期清创并羊膜移植治疗严重眼表热烧伤，可以促进愈合，减少并发症，可作为重建眼表的第一步。

[关键词] 眼烧伤；早期清创；羊膜移植；并发症，睑球粘连，角膜穿孔

严重的眼表热烧伤是最严重的眼外伤之一，临床治疗效果差，并发症多，致盲率高。为探索并改善严重眼表热烧伤的治疗方法，我们对我院2006年7月-2008年12月收治的16例24眼严重眼表热烧伤的患者采取早期清创并羊膜移植治疗，取得了比传统治疗方法更好的效果，现报告如下：

1 材料和方法

1.1 临床资料 16例24眼中，男性14例22眼，女性2例2眼，年龄28-57岁，平均35岁，单眼8例，双眼8例。铁水烧伤6例11眼，5例双眼,1例单眼；铝水烧伤4例6眼，2例双眼,2例单眼；锌水烧伤2例2眼；热塑料液烧伤4例5眼，1例双眼,3例单眼。伤后就诊时间1小时至1天。术前视力均为手动/ 眼前～0.04。烧伤程度按全国眼外伤职业性眼病学组通过的分度标准^[1]：III度烧伤4例5眼,均为热塑料液烧伤，角膜烧伤面积约40%至100%；Ⅳ度眼烧伤12例19眼，均为铁水或铝水烧伤，角膜烧伤面积约20%至80%。术后随访时间大于1年。

1.2 羊膜移植片的取材与保存 羊膜由我科眼库提供。羊膜供体产前进行血清学检测,排除传染病。剖腹产后立即取其胎盘,钝性分离获取羊膜。按眼库常规处理后将其上皮面朝上,平铺于带有小微孔的硝酸纤维素膜上。将粘附有羊膜的膜,切成3cm×4cm 大小，上皮面涂薄薄一层透明质酸钠后置于消毒纯甘油瓶中, -45℃冰箱冷冻保存备用。

1.3 手术方法与术后处理 患者入院后12小时以内手术，在显微镜下首先对受损部位进行清创,取出结膜囊内的铁渣等异物，再将缺血坏死的结膜组织、苍白的角膜上皮彻底清理干净,周边达有血供的结膜。将羊膜上皮面向上平铺覆盖在角膜和清创后暴露的巩膜上，基底膜紧贴角膜、巩膜，用10-0 尼龙线于角膜缘内外各连续缝合2圈，将羊膜移植片平展地固定在巩膜表层, 结膜创缘压于羊膜边缘之上并以10-0线间断缝合固定于巩膜上，缝合时注意羊膜平整与创面紧密贴附。术毕结膜下注射庆大霉素和地塞米松，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，双眼包扎。术后静滴维生素C、抗菌素及改善微循环药，术后第二天开始点抗生素眼液、氟甲松龙滴眼液、重组人表皮细胞生长因子滴眼液及750u/ml肝素滴眼液，涂含透明质酸钠的氧氟沙星眼膏（迪可罗眼膏）。术后观察时间为6 个月。临床观察包括:羊膜透明度、贴附情况，有无溶解、脱落，视力、角膜水肿及透明度、角膜上皮愈合情况、角膜新生血管以及睑球粘连等眼表情况。

2 结果

2.1 羊膜植片情况 所有病例无羊膜脱落现象。术后1周内羊膜呈半透明,轻度水肿,随后逐渐变薄变透明。有2眼因睑缘烧伤致倒睫磨擦，术后2周左右羊膜溶解。其余羊膜在术后2 月左右羊膜呈半透明状血管膜，角膜中央部较透明，周边部血管化明显。

2.2 视力 术后视力情况见表1。术后前3天视力均有不同程度下降,术后3天始视力逐渐恢复,术后2个月视力稳定。Ⅲ度烧伤中视力大于0.1的占100%，大于0.3占60.00%。Ⅳ度烧伤中视力小于0.1的占42.11%，0.1～0.3者占47.37%，大于0.3者占10.53%。小于0.1者有5眼于半年后剥除角膜表面血管化羊膜并行指环状板层角膜缘移植，角膜光滑透明，视力均恢复至0.3以上。

表1 术后半年时视力与烧伤程度、角膜烧伤面积的关系（眼）

视力	Ⅲ度		Ⅳ度
	角膜受损<50%	角膜受损>50%	角膜受损<50%	角膜受损>50%
<0.1	0	0	2	6
0.1～0.3	0	2	6	3
>0.3	2	1	2	0

2.3 角膜情况 术后22只眼2 周时角膜水肿明显减轻,羊膜与角膜贴附良好，角膜呈半透明状，其中有4只眼（Ⅳ度）在2个月后角膜表层血管化，2只眼角膜烧伤区白斑，周边角膜透明，其余眼均透明，无水肿。2只眼因眼睑烧伤致倒睫磨擦,羊膜溶解，角膜肉质化。术后无角膜穿孔病例。

2.4 眼表及其它情况 16眼出现睑球粘连, Ⅲ度烧伤有1眼，Ⅳ度15眼，粘连发生率为66.67%。其中广泛粘连（>1/2结膜囊）4眼，发生率16.67%，部分粘连（1/2结膜囊～1/4结膜囊）5眼，发生率为20.83%,局部粘连(<1/4结膜囊)7眼，发生率为29.17%。

3 讨论

羊膜移植是目前公认的治疗严重眼烧伤比较有效的手术方法，对于促进创面愈合，减轻并发症等均有较好的疗效^[1、2、3]。但是对于烧伤后进行羊膜移植的时机，却有不同的观点。传统处理急性眼烧伤的方法是在烧伤的中晚期即角膜将穿孔时才清理创面并进行羊膜或角膜移植术,早期主要以药物干预为主^[4]，结果多数角膜呈血管化或继续溶解，并出现严重睑球粘连。但也有观点认为，在伤后早期、特别在7天内进行羊膜移植可以明显阻止和减少并发症的发生^[5、6]。国内有学者报道:晚期重症烧伤单纯行羊膜移植在角膜新生血管及角膜透明度方面无明显改善^[7]。

热烧伤相对于化学烧伤的特点是：烧伤坏死相对局限而彻底，清创范围相对小，坏死组织比较好辨认。坏死组织不及早清除，最终也将溶解，而坏死组织溶解过程中导致大量多形核白细胞（PMN）浸润并释放蛋白溶解酶，加速周围组织的溶解，同时释放大量活性氧、氧自由基及其代谢产物可引起脂质过氧化损害，从而使损伤扩弥散化，不利于眼表修复。研究表明，烧伤急性期(烧伤后第1 周) 主要表现为受伤组织的缺血坏死和进行性炎症，很少发生基质胶原的溶解和血管化。伤后12～24 小时是白细胞浸润的第一个高峰期,这个时期浸润的炎症细胞通过分泌细胞因子吸引更多的炎性细胞浸润导致第二个高峰的形成(烧伤后7 天) ,分泌胶原酶、基质金属蛋白酶等使角膜溶解穿孔^[8]。坏死组织是热烧伤炎症损害及各种并发症的根源，早期进行清创，可以及早清除缺血坏死组织，最大程度减少坏死组织持续溶解导致的炎症损伤，缩短炎症时间，减少炎症范围。羊膜具有抗原性低、促进眼表上皮化、减轻炎性反应、抑制纤维组织增生和新生血管形成等作用，用羊膜修复创面，可提供一个理想的基底膜，使其迅速上皮化及创口愈合；羊膜还可阻止胶原组织的暴露，防止胶原溶解 ^[9]。另外，羊膜还具有抗微生物性(移植后感染的风险小) 及较强的抗黏附性等优点^[10]。因此，对于严重热烧伤，越早进行清创和羊膜移植术，越能取得良好的临床效果。本研究中,所有病例均在伤后24小时内手术，结果16例22眼无1例发生角膜穿孔，角膜血管化及睑球粘连均得到较好的控制，为以后进一步眼表重建如角膜缘干细胞移植、角膜移植打下良好基础。

早期清创和羊膜移植是眼表重建的第1 步,手术后炎症反应明显减轻，羊膜将会逐渐成为血管化基底膜，新生血管则不会侵入角膜基质内，这对眼表重建术具有重要的临床意义。羊膜基底膜的形成有利于健康角膜缘处的角膜上皮长入羊膜基底膜下，使角膜得到良好的上皮化，并最终使血管化羊膜基底膜变薄、变透明。本研究对象中接受角膜缘移植的病例，术中均能非常容易地揭除角膜表面的血管化羊膜，暴露上皮完整的角膜中央区，因此只要通过角膜缘移植修复角膜缘干细胞，便能消除角膜新生血管，达到良好临床效果。

在注重早期手术的同时，也不应忽略药物和护理的重要作用。糖皮质激素及改善微循环药物在眼烧伤中的作用已得到公认。透明质酸钠具有吸附氧自由基及炎症介质，促进角结膜上皮化，抑制纤维增生，减少睑球粘连的作用^[11]，因此术后应尽量使用含有透明质酸钠的眼药水和眼膏。

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