桂枝加桂汤方证

本文选自：《解读张仲景医学经方六经类方证》
【桂枝加桂汤方】桂枝(去皮)五两，芍药三两，生姜（切）三两，甘草（炙）二两，大枣（擘）十二枚。
右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
本云：桂枝汤，今加桂枝五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也。
【方解】本方于桂枝汤加重治气上冲的桂枝用量，故其适应证为桂枝汤证而气上冲剧烈者。
【歌诀】
桂枝加桂治上冲，用量不同治不同，
汗出上虚是主因，桂枝降逆要记清。
【解读仲景原文】
《伤寒论》第117条：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤。
【解读】由烧针令其汗来看，是说原本为无汗的太阳表实证，病在表，治当发汗，但用烧针的方法迫使患者出大汗，是不得法的治疗，不但使病不能解除，而且不慎针眼受寒被感染，则出现红肿如核状，则更易导致气从少腹上冲心的奔豚证。这时的治疗，宜用灸法于每个核肿上各灸一壮，来治疗针处肿赤，同时给服桂枝加桂汤，治疗奔豚并亦解外。
【按】奔豚，是发作性的神经症，以剧烈的气从少腹上冲心为特征，《金匮要略·奔豚气病》称做奔豚病，有“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”的论述。关于奔豚的成因，该篇有“皆从惊恐得之”，很难理解。经多年的研究和临床体会，渐知所谓惊恐，并非指外来的可惊可恐的刺激，而是指自身发惊发恐的神心症。例如痰饮、瘀血等常可引发惊恐证候。尤其不正确的治疗，更易导致惊恐的发作。《伤寒论》中也有多处论述这一点，如“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”；“太阳伤寒者，加温针必惊也”。奔豚病，即多在这些惊恐神心症的基础上而发生。本条所述的“烧针令其汗”，亦正犯“太阳伤寒者，加温针必惊也”的错误，再加针处感染，给人体以强烈刺激，很易促使惊恐发作。由于烧针迫汗太过，更易导致急剧的气上冲，故称必发奔豚。又临床上亦常见练气功不得法使气上逆，也可引发奔豚。
《金匮要略·奔豚气病》第4条：发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。
【解读】本条是上条在《金匮要略》重出，而在前加“发汗后”三字，是衍文，应去之。
【讨论归经】本方证已明确为太阳病证。
【临证思辨】本方证的辨证要点：桂枝汤方证又见气上冲者。
仲景关于本方的论治仅此一条，但已很清楚说明，桂枝加桂汤证，是治疗桂枝汤证又见气上冲剧烈者。仲景书中提出“烧针令其汗”，是举例说用烧针大发汗，造成津液伤、上虚，气上冲的病因病机，不要以为病因只限于烧针发汗，而是多种病因，即凡是急、慢性病，皆因津液伤、上虚下实者皆可出现。现代医学常见于神经官能症、冠心病心律失常、室性期前收缩、气功走火入魔等。如治验：张某，女，1965年12月13日初诊：因练气功不得法，出现气从脐下上冲至胸已半年多，伴见心慌、汗出、失眠，舌苔白润，脉缓，证属营卫不和，汗出上虚，因致气上冲逆，治用【桂枝加桂汤】桂枝15克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克。结果：上药服三剂，气上冲已，但有时脐下跳动。上方加茯苓12克，服三剂，脐下跳动已，睡眠仍差，继服酸枣仁汤加减善后。