颅内压监测及规范化治疗成功救治1例双侧额叶脑挫裂伤患者

患者李X X，男性，39岁，因“摔倒致头部外伤伴头痛1天”入院。于1天前患者不慎摔倒，后枕部着地致头部外伤，无昏迷史，恶心无呕吐，感持续性头痛，伴头晕。入院查体：血压124/83mmHg，脉搏70次/分，呼吸19次/分，神志清，GCS15分(E4V5M6)，双侧瞳孔等大3mm，光反射灵敏，颈软，心肺腹无殊，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，病理征阴性。本院急诊头颅CT示见 图一。考虑患者神志清，GCS15分，但有颅高压状况，入院后暂时给予保守治疗，应用20%甘露醇100ml q6h+3%浓钠（0.9%生理盐水250ml+10%氯化钠70ml）qd脱水治疗，同时严密观察意识、瞳孔、生命体征等变化。伤后第3天，患者诉头痛明显加重，GCS14分(E3V5M6)，嗜睡，头颅CT示见图二，考虑中等量脱水+高渗治疗后患者颅高压症状在加重，为预防脑中心疝发生，决定行手术治疗。术中在3个步骤测颅内压：①双侧去骨瓣前颅内压28mmHg；②双侧去骨瓣后，硬脑膜切开前颅内压20mmHg；③硬脑膜减张及头皮缝合后颅内压16mmHg。手术方式：左侧侧脑室内颅内压监测+去骨瓣减压硬膜减张缝合术。

术后根据颅内压值（控制在20mmHg以下）开放EVD引流及控制脑脊液引流量，伤后第5、6、7、8天（术后第2、3、4、5天）分别引流脑脊液120ml、215ml、175ml、110ml，并保持头高30°，控制体温38°以下，调整血钠145-150mmol/L，维持血白蛋白水平40-45g/l，PaCo2 35-40mmHg等综合措施，伤后第9天头痛等症状明显好转，拔除颅内压探头，继续渗透性治疗，术后17天恢复满意出院。

图一：入院时头颅CT示：双侧额叶脑挫裂伤伴脑内血肿，外伤性蛛血，鞍上池可见，中线结构无明显移位，双侧侧脑室缩小。

图二：外伤后三天头颅CT示: 双侧额叶脑挫裂伤伴脑内血肿伴明显水肿，中线无明显移位，鞍上池部分显示不清，双侧侧脑室缩小。

图三：术后第1天，复查头颅CT示：双额去骨瓣减压、脑室内颅内压探头植入术后，血肿较前大致相仿，水肿较前进展。

图四：术后1周，复查头颅CT示：脑内血肿及蛛血较前吸收，水肿较前未见进展，双侧侧脑室额角受压好转。

图五：术后2周余，复查头颅CT示：血肿基本吸收，脑水肿较前明显减轻，双侧侧脑室额角无明显受压。

脑室型颅内压探头监测是颅脑外伤常用的辅助监护兼治疗手段之一，目前已有大量文献报道颅内压监测有助于降低颅脑外伤后死亡率。双额叶脑挫裂伤早期往往意识清楚，但随着脑水肿的进展，在伤后5天甚至更长时间后病情可迅速恶化，在数小时至数分钟立即转为中央型脑疝来不及抢救而死亡。外伤后3-7天是脑水肿高峰期，该患者第3天开始出现头痛明显加重，脑脊液引流量也说明颅内压在3-7天大致呈现出谷-峰-谷的趋势，在颅内压监测辅助下，正确指导了减压手术方式，避免了清除血肿及挫裂伤脑组织过程中带来的副作用，尽可能地保留了脑组织原有功能。

因此对于该类双额叶脑挫裂伤患者，早期积极行ICP监测，综合运用渗透性脱水、CSF引流等非手术治疗手段，可使部分患者免于开颅手术，避免双额叶清除血肿带来的严重功能障碍。