粟秀初_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

收藏收藏

学术讨论

进一步提升神经系统感染性疾病的诊断与治疗水平

发表者:粟秀初 人已读

                 进一步提升神经系统感染性疾病的诊断与治疗水平

                                赵钢  粟秀初   西京医院神经内科粟秀初

                   第四军医大学西京医院神经内科  西安市710032

 

众所周知,凡由致病生物病原体所引起的疾病统称为感染性疾病,分为传染性和非传染性两大类。前者系指《中华人民共和国传染病防治法》中规定带有传染属性的疾病,仅为感染性疾病中的一部分,二者并非同一概念。神经系统感染性疾病为中枢神经系统或周围神经系统分别或同时遭受不同生物病原体入侵,而导致相应神经组织受损并出现临床症状的一组疾病的总称。具体可表现为脑膜和(或)脊膜炎、脑和(或)脊髓炎、神经根、神经丛和(或)神经干炎等不同临床类型,可由细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体和寄生虫等多种已知或未知的生物病原体所引起,仍为当今临床上常见的神经系统多发疾病之一。由于新型病原体的不断出现,今后可能还会出现一些新的感染性病种。由于神经系统感染性疾病的突发性、复杂性、难治性和高危性,常给临床诊断与治疗带来较多困难,特别是那些暂时尚不能明确诊断和(或)病因不清的重症患者,更具有一定的困难,有时还须多学科多专业紧密协作和共同努力才能完成其临床诊疗过程。为了进一步提高对神经系统感染性疾病的诊断与治疗水平,特提出以下建议供参考。

一、诊断

神经系统感染性疾病的诊断必须解决好下述4个方面的问题:

1 确定神经系统是否受损  这是明确诊断的首要问题。主要依据临床症状(如瘫痪、抽搐,感觉、吞咽、大小便、精神症状和意识障碍等)和阳性体征(如脑膜刺激征、巴彬斯基征等病理征阳性及运动、感觉、腱反射、共济协调功能障碍等)来确定。临床症状与体征愈明显、愈弥散,提示患者病情愈严重、病变范围愈广泛。

2 定位诊断 对病变位置的判断。是在病史和阳性神经体征的基础上,根据神经解剖、生理和病理学基础知识综合分析而推定的,例如:仅有脑膜受损的临床症状与体征者提示为脑膜炎;出现脑、脊髓或周围神经受损的临床症状与体征者提示为脑炎、脊髓炎或周围神经炎;同时还应明确病灶的具体位置,如脊髓节段(颈、胸、腰髓、圆锥、马尾)或脑(大脑、脑干、小脑)或周围神经(根、丛、神经干)等。脑脓肿、脑结核瘤和脑寄生虫病等还可通过CT和(或)MRI检查协助定位。神经系统感染性疾病多呈多灶性和双侧性,但局灶性和单侧性者亦非少见不可忽视。

3 定性诊断  对病变性质的判断。一般情况下,感染多由一种致病菌所引起,然而由两种(双重感染)或多种致病菌同时致病的临床病例亦非少见。明确疾病性质的具体步骤如下。(1)一般依据:发病前是否有过上呼吸道、肠道、五官、皮肤、黏膜或体内原有的慢性感染病史,以及发病初期的发热史等,均可作为明确感染性质的线索。(2)流行病学调查:周围人群或家中有无类似患者及其接触史,以及发病前是否曾进入过特定疫区,接触过病兽、病禽或进食过被污染过的食物或饮水。(3)脑脊液检查:脑脊液检查对定性诊断具有极其重要的临床价值,而且是其他检查项目所不能替代的检测指标。因此,对诊断必需且又无禁忌证的患者,应在患者和家属的认同下尽早进行脑脊液检查,应包括其外观、白细胞计数、生化和病原学等内容。①外观,如呈云雾状或浑浊者,提示含有大量白细胞、细菌、霉菌;呈脓样或米汤样者提示含有大量脓细跑,见于各类化脓性脑膜炎、脑炎;脑脊液搁置后若出现薄膜样沉淀物者,提示含有大量纤维蛋白,多见于结核性脑膜炎;病毒性感染的脑脊液外观一般比较清亮。②白细胞计数,细菌性感染患者脑脊液白细胞计数增多以嗜中性粒细胞为主,病毒性感染以淋巴细胞为主,寄生虫性感染以嗜酸性粒细胞为主,结核性感染以嗜中性、淋巴和浆细胞三者的增多和并存较常见。③生化检查,蛋白定量升高和葡萄糖水平降低主要见于细菌、寄生虫和真菌感染,病毒感染一般无异常改变。④病原学检查,通过涂片、细菌培养、病毒分离和抗原、抗体检查,以及动物接种等,对致病原的确定具有肯定意义。(4)影像学检查,对脑膜炎诊断意义不大,但对脑和脊髓炎性病变具有一定的辅助诊断价值。(5)脑组织活检,对病情复杂且一时难以定性的适当患者,还可通过脑组织活检进行一般光学和(或)电子显微镜等方面的病理学检查,不但能辅助助定性诊断,甚至还有可能发现新的病原体。

二、鉴别诊断

中枢神经系统感染性疾病常应注意与以下3种疾病相鉴别。(1)急性感染性中毒性脑病,系指由中枢神经系统以外的全身性感染性疾病产生的毒性物质,而并非致病菌直接入侵所造成的脑损伤。该病为一种临床综合征,其基本病理变化为脑水肿,临床主要表现为在全身原发感染性疾病的高热期或退热后再度突发高热、脑受损伤后出现的相应精神与神经症状,无神经系统局灶性定位体征,脑脊液检查除压力和蛋白定量增高外其他各项指标基本正常等特点,可与脑炎相鉴别。(2)脑蛛网膜下腔出血,多因脑出血、脑动脉瘤或动-静脉畸形破裂血液进入蛛网膜下腔所致。由于蛛网膜遭受刺激而引发以头痛、后颈项疼痛、腰痛,以及颈项强直、屈颈困难、克里格和拉塞格征阳性等为主的脑(脊)膜刺激征。患者发病前可有慢性血管性头痛史, 发病常较突然,发病初期无发热等炎性反应症状,脑脊液检查呈血性且无炎性细胞等特点,可与脑膜炎相鉴别。(3)脑膜癌病,为全身远隔部位肿瘤向颅内转移的一种特殊类型,病理呈现软脑膜或脊膜肿瘤细胞的弥漫性浸润,脑和脊髓实质内可见小的癌巢但无实质性转移。根据患者无发热症状,但有明显的颅内压升高征、脑膜刺激征阳性和原发肿瘤病史,影像学检查已排除颅内其他肿瘤、脑脊液细胞学或脑膜、脑活组织检查发现肿瘤细胞等特点,可与脑膜炎相鉴别。  

三、治疗 

1 早期治疗与预防相结合  神经系统感染性疾病的早期治疗有利于病情的改善、神经功能的恢复和防止病情的进一步恶化。尤其应重视对病因的治疗,防止病情迁延转为慢性,更有利于病原体的消灭和控制流行。对一些具有且可能具有传染性的疾病,尚须及时上报预防行政部门,同时做好消毒、隔离、检疫、流行病学调查等防疫措施,控制疫情蔓延,达到未病先防,已病早治和彻底治愈的目的。

2 病原治疗与支持对症治疗相结合  对于病原治疗即予以特效的抗生素(根据临床和药敏试验选择相应抗菌素、抗病毒药、驱虫杀虫药等)治疗,力求控制或消灭病原体,此为神经系统感染性疾病的根本而有效的治疗措施;与此同时,对提高抗病能力、减轻因强烈病理反应对人体造成损害的对症和支持治疗亦不可偏废,特别是在发病早期和急性期尤为重要。

3 常规治疗与个体化治疗相结合  在神经系统感染性疾病的长期防治过程中,我们已经积累了许多成功经验,但也有一些失败教训。通过不断总结经验和反复验证,目前国内已制定了部分神经系统感染性疾病的常规治疗措施或指南,从而规范和指导临床日常防治工作,对患者的安危和医疗质量的提高起到了不可低估的作用。随着致病菌不断发生变异及其耐药性的产生,导致病原体的毒性、毒力和机体抗病能力存在明显差异,以及受早期的医疗干预措施是否正确、及时和有效等因素的影响,使得神经系统感染性疾病患者的病理变化及其临床表现复杂多样。有鉴于此,临床治疗方案应根据不同患者的具体病情,并在充分考虑常规治疗的基础上制定具有针对性的个体化治疗方案结合进行,方可获得事半功倍之良效。

4 全科治疗与专科治疗相结合  由于神经系统的解剖、生理及病理生理学具有一定特殊性,发生感染后常因诱发其他系统或脏器继发性损伤而增加神经系统原发疾病的复杂性;而其他系统或脏器的继发性损害又可进一步加重病情,影响和(或)改变神经系统原发感染的临床表现和预后。面对当今临床学科分工愈来愈细的现实,为了进一步提高神经系统感染性疾病的治疗水平,有必要加强各学科之间的协作以达到互补和提升医疗质量的目的。

5 临床急救、治疗与康复治疗相结合  危重型神经系统感染性疾病常可导致患者呼吸、心搏骤停,给部分患者带来一些后遗症和残疾,因此及时救治和后续治疗不可忽视。目前认为,早期康复治疗有可能有效地降低患者病残率,进一步提高其生存率和生活质量。因此,临床急救和治疗是康复治疗的基础,而康复治疗则是临床急救和治疗的延续,三者不仅互补且应于疾病早期同时进行,力求达到病而不残、残而不废或少废点的医疗效果,不断提升患者得生存和生活质量。

6 医疗与护理工作相结合  在当今的医疗工作中,无论是医务人员还是患者或其家属,仍或多或少地存在重医疗而轻护理的倾向。实际上,精湛的护理和家(亲)属的关怀均是执行医嘱和落实医生既定治疗计划的有效实践,有利于患者的早期康复。因此,医护之间应根据分工负责制密切配合,方能顺利地完成每一例患者的医疗过程;只有不断加强这方面的配合和医患及其家属间的沟通,才能获得更好的医疗效果。 

四、预防 

神经系统感染性疾病的预防是一项细致、复杂而困难的工作,但又是一项重要而又必须应该做好的常规工作。总体而言,应该遵循经常性的预防措施与感染发生后的突击性防治措施相结合的原则,根据不同病种的特点和具体情况采取综合性治理措施,管理好感染源、切断传播途径和保护易感人群,力求在短期内达到控制和治愈。这项工作一旦做好,就会收到立竿见影的预防效果。

      (全文已在中国现代神经疾病杂志2011,11{5):483~485刊出,并略有修改) 

本文是粟秀初版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

收藏
×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2011-11-27 08:51

粟秀初大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物