妊娠期女性抗癫痫药物应用中国专家共识

妊娠期间癫痫发作会对母体和胎儿产生不良影响，因此妊娠期女性患者除了常规的产前检查，还应定期就诊癫痫专科。根据临床表现和脑电图等检查，动态评估患者是否仍有癫痫发作并明确发作类型，以便及时调整药物剂量和种类。强直-阵挛性发作可导致胎儿心动过缓、缺氧甚至流产。如果妊娠期间发作控制不佳，需考虑可能与妊娠早期剧烈呕吐、依从性差等所致的血清药物浓度降低有关。应依据患者具体情况采取相应措施。

目前临床所使用的AEDs几乎都能透过胎盘屏障。一些AEDs如苯巴比妥、扑痫酮可在胎儿体内蓄积，可能会增加胎儿发生各类先天畸形的风险。妊娠期服用单药治疗的致畸概率在3％左右(正常人群约2％)，而多药联合治疗致畸率可高达17％。故妊娠期间应尽可能避免多药联合治疗。妊娠早期服用AEDs对胎儿影响最大。在妊娠18-20周期间，患者应在产科医生指导下对胎儿进行超声检查，及时发现心脏、颅面骨、神经管等可能存在的先天畸形。国内临床常用的AEDs包括丙戊酸、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等传统AEDs，以及拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯、奥卡西平、唑尼沙胺、加巴喷丁等新一代AEDs。临床医生应充分告知患者服用这些药物可能存在的致畸风险。

拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯、奥卡西平、唑尼沙胺、加巴喷丁等新一代AEDs可能会改善妊娠期药物的耐受性，较传统AEDs对胎儿的致畸性小，但尚缺乏大规模的临床研究证据支持。目前比较明确的是，托吡酯在孕早期的单药治疗可引起肢端骨骼异常、先天性心脏病、唇腭裂等畸形。

4分娩前AEDs的应用

女性癫痫患者发生毒血症、重度子痫、胎盘出血、早产等并发症的概率是正常女性的3倍，围产儿死亡率可升高2倍。建议患者产前每两个月行一次血药浓度监测，如出现控制不佳，应及时调整AEDs剂量。在整个围产期，患者应当规律服用AEDs，同时注意避免睡眠、情绪等因素的影响。卡马西平、奥卡西平、苯巴比妥、苯妥英钠、托吡酯等肝微粒体酶诱导的AEDs，可透过胎盘促进胎儿体内维生素K1氧化降解，导致新生儿出血性疾病的风险增加。建议患者在妊娠最后一个月，每日口服20mg维生素K1，以减少胎儿发生出血性疾病的风险。

5分娩期间AEDs的应用

绝大多数女性癫痫患者可经阴道顺产。约2％-4％的女性患者在分娩过程中或分娩后24h内会出现强直-阵挛性发作，从而导致母体和胎儿缺氧，应立即予10-20mg安定缓慢静脉注射终止发作，必要时按癫痫持续状态处理。对于分娩期间出现剧烈呕吐无法服药的患者，可暂予注射苯妥英钠替代口服以控制发作。对于之前已经口服苯妥英钠的患者，可予相同剂量苯妥英钠分次静脉注射；若患者之前服用其他AEDs，可给予苯妥英钠15-20mg/kg负荷剂量静脉注射后，再给予8mg/(kg·d)的剂量分两次维持(≤25mg/min)，同时需严密监测患者发作情况。若患者漏服AEDs>12h，应立即就诊，必要时可考虑苯妥英钠注射。新生儿出生后，足月儿立即予1mg维生素K1肌注。对体质量<1.5kg的早产儿，剂量可减至0.5mg，并在第3-5天、4周时再次重复予维生素K1肌注，以减少新生儿发生出血性疾病风险。

6产后AEDs的调整及新生儿喂养

女性癫痫患者在产后仍应继续服用AEDs。部分患者在妊娠期间服药剂量会有所增加，经癫痫专科医生重新评估后，依据个体情况调整用药。通常建议在产后数周内，逐渐减量至妊娠前水平。对新生儿应观察是否出现与AEDs相关的副作用，如苯巴比妥可导致新生儿觉醒程度降低和嗜睡，丙戊酸可能与新生儿易激惹相关，拉莫三嗪可能会诱发新生儿皮疹。与透过胎盘屏障的药物浓度相比，丙戊酸、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、拉莫三嗪、托吡酯等药物在母体乳汁内的药物浓度较低，对胎儿的影响相对较小，但左乙拉西坦在乳汁内浓度较高，相关风险有待进一步临床研究证实。大部分患者在医生指导下，可进行母乳喂养。在母乳喂养过程中，如出现长时间的镇静、对喂养不感兴趣、体质量不增加等表现，则应立即停止母乳喂养。

7小结

女性癫痫患者在妊娠期间出现癫痫发作或服用AEDs可能一定程度增加产科并发症和胎儿致畸风险。目前仍需要大量的临床研究，以发现相关证据并寻求最佳治疗策略。尽管对于大部分女性癫痫患者而言，妊娠期间服用AEDs相对安全，胎儿出现先天畸形的概率也较低，但临床医生仍不能忽视指导生育期女性患者合理使用AEDs，并应该关注AEDs对该类患者月经周期、生育、母乳喂养等的影响，综合临床实际情况，最大程度确保该类患者受益。