中药外敷结合针刀康复治疗膝关节骨关节炎

章丘市中医医院 张燕 宋振江 徐芬

膝骨性关节炎(膝OA)是中老年人临床常见的慢性进展性关节疾病。以关节软骨进行性变性、破坏、关节骨端反应性增生为其病理基础，目前尚无较理想的治疗方法。近年来，我们以中西医综合治疗50例膝OA患者，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1 ．1 一般资料 本组共 150例，其中男46， 女104例，双侧膝关节发病 132 例 。年龄 4 4 ~8 5， 平均 6 3岁，病程最长 2 8年，最短3个月，平均5 ． 4 年。 临床表现为：膝关节疼痛起步痛136例；负重痛142例；行走时有摩擦感， 重者行走不便， 膝 关节屈伸困难， 下蹲、 起立或上、 下楼梯疼痛加重25 例患者有关节肿胀积液，25 例有患肢股四头肌萎缩。 x 线表现 关节间隙变窄， 关节面硬化， 骨质疏松或有囊性变， 关节边缘及髁间嵴骨刺形成， 或关节内可见游离骨小体。随机分为三组,治疗组,对照一组、对照二组 ，每组50例。

1. 2 诊断标准 参照1986年美国风湿病学会推荐的膝OA诊断标准［1］，规定如下：(1)膝关节痛在就诊的前1个月内≥14天；(2)膝关节活动时有摩擦响声；(3)X线片示膝关节骨端边缘有骨赘形成；(4)膝关节周围有肿胀；(5)膝关节晨僵≤30min；(6)年龄≥40岁。具备(1)、(3)或(1)、(2)、(4)、(5)、(6)即可诊断为膝OA。中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》^［2］骨性关节炎中中医证候诊断标准。

1 .3 纳入标准符合上述诊断的患者纳入观察。

1．4 排除标准 除外风湿性、类风湿性膝关节炎，半月板损伤或发育不良等引起的膝关节疼痛功能受限者。

1.5 观察指标

中医症状评分参照“膝关节骨关节炎Ⅱ期临床试验方案(征求意见稿) ” ^［3］制定。并参照卫生部颁布的《中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则》^［2］中规定的病情轻重度分级标准的项目，于治疗前后分别观察膝关节疼痛、活动与疼痛的关节、活动度、行走能力等变化，并计算病情轻重程度之积分。

1.6 中医疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》骨性关节炎中疾病疗效判定标准^［2］。临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%；显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70%,＜95%；有效：疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限，积分减少≥30%,＜70%；无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少＜30%。计算公式 (尼莫地平法)：(疗前积分－疗后积分)／疗前积分×100%。

1.7统计学分析

本研究采用 S P S S 1 0 ． 0版统计学软件进行分析， 对计数资料比较采用 x2 检验,对计量资料比较采用 t 检验 ，P<0.0 5表示差异具有统计学意义。

2治疗方法

2 .1 治疗组

2.1.1中药外敷 痹愈散药物组成：丹参、 血蝎、 独活、 乳香、 没药、 骨碎补、 牛膝、 川续断、元胡、 透骨草、 伸筋草、 当归、 附子、 羌活、 杜仲、 鸡血藤、 地龙、 赤芍 等30味中药组成。制法：加工成细末，加入优质高粱白酒300ml、食醋200ml、食盐200g搅拌均匀后装入长28cm、宽22cm双层纱布袋备用。使用方法：将药袋放入蒸箱，蒸30分钟后取出，敷于患膝约30分钟，每日1次。每剂存袋应用2周。治疗4周为一疗程。连续治疗2疗程。

2.1.2 针刀治疗

小针刀治疗,治疗两个疗程，病人仰卧位，屈伸膝关节，在某一特定位置可在髌骨周围或内外侧副带的附着处寻找到压痛点、硬结或条索物。髌骨的内外上缘、内外下缘和胫骨平台的近关节间隙处均可找到压痛点2--3 处,局部常规消毒、铺巾,左手固定压痛点,右手持小针刀，痛点进针,平行韧带或肌腱方向切割， 横向铲拔，如有结节务必切开，有时还需要切开髌上滑囊，左手拇指按压以利操作，直至刀下有松动感时，拔出小针刀，压迫针孔后用创可贴包扎针孔。一般 1 次即可，如仍有明显压痛点，5-7天后可再行 1 次。

2.1.3 运动疗法 功能障碍期行伸直位股四头肌等张收缩训练，仰卧膝关节伸展位，有意识用股四头肌向近心端牵拉髌骨同时窝向下压床面；俯卧位下辅助进行屈膝功能锻炼；坐于床边双膝屈曲悬垂主动伸屈膝关节锻炼持续5min，2次/d；扶物下蹲，蹬楼梯，2次/d，每遍20次，10天为1个疗程，治疗2～4个疗程。

2.2 同2.1.1

2.3 西药口服：服用芬必得胶囊（中美天津史克制药有限公司，国药准字：H10900089，批号:03110162）1粒，每日2次口服。4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

3． 结果 表1 三组疗效比较表 例 组 别 例数 临床控制 显效 有效 无效 治疗 组 60 46 9 3 2 对照一组 60 32 13 9 6 对照二组 60 33 10 10 9 经ridit分析，治疗组与两个对照组比较，可行区间无重叠，p<0.o1,说明有显著性差异，即治疗组临床控制病人明显多于对照组，有效率明显高于对照组。 表2 治疗期间病情对疗效影响分布表 病情 例数 临床控制 显效 有效 无效 重度 20 7 8 3 2 中度 30 29 1 0 0 轻度 10 10 0 0 0 经ridit分析，治疗组间病情对疗效的影响分析结果，P<0.05,说明病情轻中度病人疗效好于重度者。 4． 结果 中医学认为： 肾主骨， 肝主筋 ， 肝 肾同源。 随着年龄 的增长， 肾精肝血会有生理性衰退， 若因各种病因加重肾精亏损会导致衰退的提前。于肝肾不足，所主之筋骨关节失于濡润，气血因虚而滞 。肾亏则气化蒸腾之力不足，脾运失健 ，易生水湿 ，变生痰饮，流注关节，闭塞气血 ，瘀滞筋脉，故关节疼痛、 僵硬、屈伸不利 。骨节筋脉空虚，又易受外邪侵袭 。故治疗上应以补益肝肾为主，兼以活血化瘀、舒筋通络、祛风除湿、化痰软坚等，以达到攻补合宜，标本兼治的目的［4］。 本组治疗中，首先采用中药外敷，方中丹参 川芎 制乳没 元胡 赤芍 鸡血藤的主要作用是活血化瘀通络止痒; 怀牛膝 生地 白芷 威灵仙 香附 炒地龙共奏补肝肾、壮筋骨、舒筋络、祛风湿、活血止痛之效，其良好的临床疗效是否与调节骨代谢、抑制骨质疏松、修复软组织及软骨损伤、调整筋骨的动态平衡等有关，有待于进一步研究。 针刀治疗，可以改善局部血液循环和促进新陈代谢，以降低组织通透性，减轻局部炎症反应。小针刀疗法是根据生物力学的观点， 集针灸和手术之优点，对软组织损伤、无菌性炎症和某些骨关节病进行治疗的一种方法［5］ 。膝骨性关节炎患者因关节退变，关节间隙变窄，甚至出现内外翻畸形，使得关节囊的附着部、髌骨内外侧支持带 和内外侧副韧带的附着部均有不同程度的牵拉产生无菌性炎症，从而出现疼痛或压痛。小针刀可剥离周围粘连的肌腱、韧带，改善局部的牵拉感，缓解炎症刺激， 使遭到破坏的膝关节力学平衡重新得以恢复 ，从而明显改善疼痛症状 。 膝关节运动疗法作用在于：(1)促进血液循环，改善静脉回流及静脉瘀滞；(2)增加关节活动度、肌力和关节稳定性；(3)有利于滑液在软骨面和细胞间质弥散，并可刺激病灶区周围软骨细胞增生，为软骨细胞提供最佳的修复环境，促进软骨的修复［6］。运动疗法不仅可以防止因膝关节炎所致的肌肉废用性萎缩，改善局部血液循环，减轻关节疼痛，增强肌力，还有助于关节软骨、关节囊组织形态学和韧带抗张强度的恢复，同时运动疗法还能促进运动条件反射的恢复，使肌肉收缩力逐步增强，关节稳定性加强。 本文治疗组患者经综合治疗后，各种症状明显减轻，膝关节运动功能增强，疗效明显优于单纯服药的对照组。膝关节骨性关节炎各种单一疗法虽然有效，但有其局限性，综合疗法因能将各种优势互补，内外结合，标本兼顾，疗效超出一般的单一疗法［7］。 【参考文献】 ［1］ A h ma n R D． Cl a s s i f i c a t l o n o f d i s e a s e ： o s t e o a r t h r l t l s ． S e mi n Ar t h r i t i s Rh e u m ，1 9 9 1 ， 2 t ) ： 4 0 — 4 7 ． ［2］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则，第3辑.北京：人民卫生出版社，1993，127. ［3］高益民.膝关节骨关节炎Ⅱ期临床试验方案［J］．中药新药与临床药理，1998，9(1)：17-186 . ［4］金甬，万仝庆.膝关节退行性骨关节病的治疗.中国骨伤，998，11(5)：36-37. ［5］宋文阁， 类维富． 疼痛诊疗手册[ M ]， 济南：山东科技出版社， 1 9 2 ：1 6 7 ［6］金伟，陈廖斌，汪晖，等�丹参和透明质酸钠局部给药对兔骨关节炎的影响［J］�中华实验外科杂志，2005，7：847-848.� ［7］ 贾晋辉，周福贻.膝关节骨性关节炎中西医综合治疗评述.四川中医，2002,20(11):12-14.