原发性骨髓纤维化

一．概述

原发性骨髓纤维化是一种原因未明的克隆性造血干细胞异常所致的慢性骨髓增生性疾病，病理上显示骨髓成纤维细胞增殖，胶原纤维沉积，可见弥漫性纤维组织和骨质增生，各系造血细胞呈不同程度的过度增生或增生减低。临床起病缓慢，脾常显著增大（多数为巨脾），外周血出现畸形红细胞（泪滴状红细胞）及数量不宜的幼稚粒、红细胞。病程中可与其他骨髓增生性疾病相互转化，晚期骨髓衰竭，少数可转化为急性白血病。

二．临床表现

起病缓，确诊前唯一的临床表现是脾肿大，部分患者诊断时无明显症状，往往因常规检查或其他病症检查时发现本病，临床表现主要有：

（1）代谢亢进综合征：仅见于少数患者的病程早、中期，此时骨髓造血细胞过度增生，代谢亢进。患者出现乏力、盗汗、消瘦，甚至低热等症状。

（2）髓外造血表现：脾及肝肿大，部分有淋巴结肿大，有时出现特殊表现如纤维造血性髓外肿瘤，肿瘤由造血组织组成，可伴明显纤维化。还有少数病人可出现门静脉高压症和腹水。

（3）骨髓衰竭:多见于晚期患者，是骨髓造血障碍所致。贫血最为常见，血小板减少可引起出血，中性粒细胞减少容易并发感染。

（4）其他：骨痛，常见为下肢疼痛；皮炎，为隆起的痛性斑丘疹，病理为中性粒细胞浸润，可进展为大疱或脓皮病或坏疽；痛风，常伴肾绞痛。

三．诊断要点

1.脾肿大

2.可有贫血，外周血出现幼稚粒细胞、有核红细胞、有数量不一的泪滴状红细胞；

3.骨髓穿刺多次失败或“干抽”或涂片显示“增生低下”

4.肝、脾、淋巴结病理学检查显示造血灶；

5.骨髓活检病历显示网状纤维和（或）胶原纤维明显增生

上述第五项为必备条件，加上其他四项中任何两项，并能排除继发性骨髓纤维化，即可诊断为IMF。

附：IMF诊断标准（2014年修订版）

主要标准：有巨核细胞增生和异型巨核细胞，常常伴网状纤维或胶原纤维，或无显著的网状纤维增多（≤MF-1），巨核细胞改变必须伴有以粒细胞增生且常有红系造血降低为特征的骨髓增生程度增高。‚不能满足真性红细胞增多症、慢性髓系白血病（BCR-ABL融合基因阴性）、骨髓增生异常综合征（无粒系和红系病态造血）或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准ƒ有JAK2 V617F、CALR、MPL基因突变

次要标准：有一个克隆性标志（如克隆性染色体核型异常）或无继发性骨髓纤维化证据；‚贫血或可触及的脾肿大；ƒ幼粒幼红血象或血清乳酸脱氢酶水平增高

诊断需符合三条主要标准，或第一和第二条主要标准及多有三条次要标准

四．中医治疗基本思路

1.顾护脾胃：脾胃气血生化之源，其盛衰影响着整个消化系统的机能，关系着整体的营养来源，乃至于人体生命活动的强弱与存亡，故常在方药中加入蒲公英、焦山楂、炒莱菔子等助中焦之运化，使气血生化有源，有助于病情好转。

2.活血养血：血虚与血瘀并见为本病中医辨证的特点之一，血虚主要表现为乏力、面色萎黄，血瘀主要表现为肝脾肿大、皮肤瘀斑，二者相互影响，常会导致病情恶化，故常在补益气血的方药之中加入活血化瘀之品，如赤芍、川芎、当归等，使补而不滞，散而不耗。

3.化瘀散结：针对于肝脾肿大，故方中多用穿山甲、鳖甲、莪术、丹参、赤芍、红花等活血化瘀、散结软坚之品。

4.补脾益肾：本病病机特点多为本虚标实，脾为后天之本，肾为先天之本，先天与后天相互滋生、相互促进，故治疗中常用党参、山药、茯苓、枸杞、生地、菟丝子等补益脾胃之品，使正气渐复，促进疾病的恢复。

5.清热解毒：对于疾病后期的患者，常出现病态造血，表现为外周血液中幼稚细胞增多，此时多用白花蛇舌草、蒲公英、栀子黄芩等清热解毒之品来抑制骨髓纤维化、改善造血环境。