【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之212 复发性流产患

2017-11-29中国实用妇科与产科杂志

作者：郭 松，张建平

作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院妇产科

摘要：复发性流产（RSA）在我国指与同一配偶连续发生3次或以上的自然流产。80%以上的自然流产胚胎丢失发生于早孕时期，因此，对于再次妊娠的RSA患者，在早孕阶段正确预测其胚胎丢失可能，有助于调整患者保胎方案，提高妊娠成功率，降低保胎患者的经济、精神负担。文章结合相关文献，简述临床上或实验室预测早期胚胎丢失的指标。

关键词：复发性流产；早期妊娠；胚胎丢失

临床上，对于复发性流产（RSA）患者若能在孕早期及时甄别出发育欠佳的胚胎，并给予有效的临床干预措施，或许能极大地改善患者妊娠结局。超声检查是预测早期妊娠胚胎丢失的可靠指标，但由于超声检查胎心搏动的时限性以及超声检查的临床限制性，对所有RSA患者进行超声常规动态监测并不现实，这就需要一些适应临床需求的指标帮助指导临床决策。

1 临床血液检测指标

1.1 人绒毛膜促性腺激素（hCG）hCG是受孕后由滋养叶细胞分泌的一种由α、β两种二聚体糖蛋白组成的糖蛋白激素，其α亚基相同于卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）的α亚基，但β亚基为特有结构，临床工作中检测的即为β-hCG。β-hCG在受精后9 d即可在母体血清中检测到，其产生与胚胎滋养细胞的数量和对数生长有关，能直观、特异地反映受精后早期胚胎的生长发育情况，是目前临床上反映早期妊娠情况的常用方法。足量的hCG可使妊娠黄体不退化，维持胚囊发育，反之持续低水平的hCG将影响胚胎的发育或着床。母体hCG还可通过阻止T细胞刺激树突细胞，以防止胚胎被妊娠期异体刺激下的T细胞反应损伤［1］。

正常妊娠早孕期血β-hCG水平倍增时限为1.5 d。而异常妊娠β-hCG倍增减慢，48 h上升多不到66%，据此可怀疑存在宫内妊娠胚胎发育不良可能，这比单次β-hCG测定更具临床价值。血β-hCG一般在妊娠8～10周达到最高峰，查阅文献提示其峰值多位于50×103～100×103 U/L区间，但临床工作中我们发现，正常妊娠者β-hCG峰值位于100×103～200×103 U/L区间较常见。不同孕妇不同胎次早孕期β-hCG峰值差异可能较大，但β-hCG峰值较低则也提示胚胎滋养细胞发育不良，可能发生早期妊娠丢失。有学者研究发现，将β-hCG＜8254 U/L作为临界值，诊断难免流产的敏感度为87.1%，特异度为82.2%［2］。然而临床实际中，β-hCG上升较慢也可能发生在有良好发育潜能的宫内妊娠情况下，Seeber等［3］也认为，伴有先兆流产症状的活力胚胎，48 h β-hCG上升幅度最低为53%；虽然正常妊娠者β-hCG 水平绝大部分上升快速，但仍有少数升幅可低至2 d 35%；正常妊娠中约有15% 48 h β-hCG上升幅度＜66%。

因此，仅根据β-hCG倍增情况不良预测早期妊娠丢失会导致误判。事实上，在β-hCG变化曲线图中，正常宫内妊娠和自然流产者重叠部分并不少［4］，说明单次检测β-hCG或单纯根据其倍增情况无法完全判断早期妊娠的丢失，临床确诊要有相应的妊娠评定规范，必须联合其他检查如超声检查等进一步评估。

1.2 孕酮（P）妊娠开始时黄体受hCG刺激产生孕酮，有利于孕卵着床时适宜子宫内膜环境及充分恰当的免疫环境的建立，同时上调人白细胞抗原G（HLA-G）表达，使母胎免疫保持平衡。7～9周时胎盘已经发育，产生孕酮增加并逐渐代替黄体，10～11周时黄体功能下降，此时胎盘产生孕酮明显增加。孕酮作为维持早期妊娠惟一必需的甾体激素，主要发挥抑制子宫收缩，降低子宫平滑肌张力，促使子宫内膜进一步增厚等作用，同时促进乳腺腺泡发育，为泌乳作准备。过低的孕酮则无法维持妊娠，引起早孕期胚胎丢失。

有学者研究发现，妊娠早期血清孕酮水平在47.55 nmol/L以下提示不良妊娠，而高于79.25 nmol/L预示结局良好［5］。Hanita 等［6］研究表明，早孕流产组患者血清孕酮中位数值为33.92 nmol/L，明显低于正常妊娠组；此外，先兆流产病例中，流产结局者的孕酮水平也显著低于保胎成功继续妊娠者，这提示检测血清孕酮水平对早期妊娠不良结局有预示作用，孕酮过低，与血β-hCG水平不相符，提示胚胎无活力、流产不可避免，但需注意鉴别异位妊娠可能。

近年来，研究发现人体很多激素存在脉冲式分泌的现象，即激素水平在短时间内突变，随后又迅速返回其正常分泌水平，促性腺激素和胰岛素的分泌为比较典型的脉冲式分泌。结合相关研究以及临床实际工作，早孕期孕酮也有类似的脉冲式分泌形式，故认为临床上单次检测孕酮水平并不能很科学地预测早期胚胎的结局。2016年发表的《复发性流产诊治的专家共识》一文中，仅提及建议对RSA患者妊娠后每周检测β-hCG水平1～2次，并未提到血清孕酮水平的检测。而关于黄体支持及孕激素补充治疗对于RSA患者是否有需要，根据可靠的荟萃分析表明，尽管孕期对孕妇常规补充黄体酮并未使总体流产率有效降低，但相关证据显示，孕期补充黄体酮的RSA患者（纳入了4个随机对照或半随机对照研究，225例患者）其RSA的发生率显著降低。但近期的一项随机双盲对照研究指出，RSA孕妇应用孕酮并未改善妊娠结局。《孕激素维持早期妊娠及防治流产的中国专家共识》文中也提到，虽然RSA患者是使用黄体酮的适应证，但亦不建议将外周血孕激素水平监测作为常规评估指标；建议动态监测早孕期血β-hCG水平以了解胚胎发育情况。

1.3 雌二醇（E2） E2对维持妊娠微环境有重要作用。体外实验提示，母体E2可阻止T淋巴细胞刺激树突细胞，防止妊娠期异体刺激下的T细胞反应损伤胚胎，以维持妊娠。Cao等［7］发现，E2及Th2细胞相关细胞因子白细胞介素（IL）-4在流产者外周血中的水平均下降，提示流产者对妊娠的耐受性受自身免疫状态改变影响，而这缘于E2与Th2细胞的相互作用。

有学者通过回顾性病例研究总结发现，有活力胚胎者（先兆流产继续妊娠组和正常对照组）血清E2水平明显较流产者高，以成熟卵泡及黄体中期血清E2水平作参考，E2＜732 pmol/L的孕妇中仅1例未发生流产，而E2≥732 pmol/L者5例发生流产，提示可根据血清E2水平（732 pmol/L）预测早孕期流产可能。但目前，临床上监测胚胎早期发育以β-hCG水平和超声为主，检测血清E2水平对预测早孕结局并非常规方法，但针对使用黄体酮和β-hCG保胎治疗的孕妇，其血清P和β-hCG水平受到药物影响，所以相对而言，过低水平的E2或能客观地预测RSA患者早孕期胚胎的丢失。

1.4 泌乳素（PRL）妊娠是一个复杂的生理过程，涉及人体生殖与机体内神经-内分泌免疫调节网络间的密切联系，正常妊娠的维持需要人体各激素水平的相互协调。PRL是一种神经肽类蛋白激素，由垂体和垂体外细胞产生，其合成基因在人第6号染色体内，可表达于腺垂体的泌乳素细胞、卵巢组织、蜕膜化的子宫内膜、胸腺等。PRL与生殖的密切关系在于其维持黄体与生长因子两方面的作用。适宜浓度的PRL可促进子宫内膜细胞的生长和黏附，有助于胚胎着床和发育。着床期间，子宫内膜合成PRL并通过内膜上的泌乳素受体（PRLR）发挥作用，提高子宫内膜容受性，为胚泡着床提供适宜的微环境，表明PRL及其受体对胚泡植入和妊娠维持是必要的。

对PRLR表达的时间模式及位点的研究提示，PRL对其靶组织可能存在调节一系列与促有丝分裂和分化相关的功能。PRL产生的量与子宫内膜间质细胞（endometrial stromal cells，ESC）的蜕膜化程度正相关，孕酮、雌二醇对ESC蜕膜化产生PRL均有作用。PRL作用多样，不仅能够特异性影响有Th1型细胞因子参与的细胞免疫反应，还可调节自然杀伤细胞（NK）的活性，使Th1反应降低，NK活性下降，从而维持妊娠［8］。综上所述，早孕期PRL可能通过黄体维持、促进蜕膜发育、调节免疫功能来保证妊娠成功。

有学者通过回顾分析发现，正常早孕组血清PRL水平及蜕膜组织PRLR的表达明显高于早孕胚胎丢失组；流产者血清PRL水平明显下降，相反，保胎成功者PRL、P水平则升高。由此表明，循环中适量PRL水平及蜕膜局部PRLR高表达有利于妊娠维持及胚胎发育。

不可否认，PRL对卵泡发育成熟不可或缺。一方面PRL的释放受孕酮促进，另一方面PRL又是孕酮产生及黄体发挥功能的基本条件，适宜水平的PRL利于卵巢激素及孕激素的产生，但高水平的PRL则会抑制FSH和LH的分泌，从而影响卵泡发育、颗粒细胞增生及其产生雌激素的能力，导致黄体功能缺陷，不能维持妊娠，由内分泌因素引发的RSA的一大原因是高泌乳素血症。这为RSA患者胚胎丢失的预测提供了新思路，但其临床应用有待于进一步研究。

2 超声监测

目前，临床上孕早期超声检查观察的内容主要包括：孕囊（位置、大小、形态及数目）、卵黄囊（大小、形态）、胚芽（有无、数目、大小、是否有胎心）、有无宫腔积液、卵巢内黄体（大小、形态及血流信号）等。

2.1 孕囊与胚芽孕囊正常多在宫腔中上部，表现为周边完整、厚度均匀的强回声环，厚度不小于2 mm。随着孕周增加，孕囊逐渐表现为特征性的“双绒毛环征”或“双环征”，当妊娠囊平均内径≥10 mm时此征象可恒定显示。阴道超声较腹部超声可更早检测到孕囊，孕4～5周、血β-hCG水平达1000 U/L以上时检到孕囊；腹部超声则需晚1周左右、血β-hCG水平2700 U/L左右时可检到。

阴道超声下，胚芽一般在孕6周即已出现，心管搏动与胚芽几乎同时出现，当孕囊均径≥25 mm未见胚芽或胚芽径线≥3 mm未见胎心搏动则提示流产［5］。另外，Dogra等［9］提出，阴道超声下孕囊均径≥16 mm仍未见胚胎是妊娠无活力的一个重要信号。超声检测到心管搏动是早孕期确定胚胎有活力的重要依据。Abaid等［10］报道胚胎顶臀径≥3.5 mm未见心管搏动对预测早孕胚胎丢失的阳性预测值和特异度均为100%。

临床工作中，无活力妊娠孕囊也可随病程延长继续增大，孕囊均径与妊娠结局无明显相关性；个别妊娠者甚至孕61 d后方检测到胎心搏动，考虑与受精卵发育的个体差异有关。概括而言，对于孕囊以及胚芽，临床可依据超声以下表现预测早孕胚胎丢失：（1）异常的孕囊形态：孕囊扁平、不规则，轮廓不清，囊壁薄弱、不完整。（2）孕囊明显小于胎龄：除外排卵推迟后，孕囊较胎龄小，或未见胚芽或卵黄囊。妊娠7周孕囊均径≥20 mm仍未见到卵黄囊则提示妊娠不良结局。（3）胚芽明显小于胎龄。（4）孕囊下移：孕囊下移至宫颈内口附近或更低。（5）心管搏动异常：未见原始心管搏动或原有搏动者复查消失，或胚胎心率低于80 次/min。（6）内膜异常：内膜菲薄、绒毛下血肿。（7）羊水量异常：子宫紧裹胎儿、羊水量少。

2.2 卵黄囊卵黄囊是孕囊内第一个超声能发现的解剖结构。正常妊娠时，卵黄囊最早于孕5周可发现，孕9周时显示最清晰，呈球形，几乎全部可见，囊壁薄呈细线状，中央为无回声区，透声好，10周后逐渐缩小，一般于妊娠12周后被吸收而消失。在5～10周期间，卵黄囊稳步增长，正常大小在5～6 mm间。

卵黄囊异常是胚胎病理改变的最早体现。若超声提示孕囊≥20 mm而未见卵黄囊或卵黄囊过小（直径＜3 mm），提示枯损卵或预示胚胎丢失；若卵黄囊过大（直径＞10 mm），也说明不良结局，多为畸形儿。

2.3 绒毛膜下出血或血肿有研究显示，因阴道出血就诊的孕早期孕妇中，约18%的病例超声提示伴有绒毛膜下血肿，这是妊娠时绒毛膜板与底蜕膜分离、出血，血液积聚于两者间形成的。超声下绒毛膜下血肿形态多表现为子宫壁、宫腔内与孕囊间的三角形、新月形或多边形的无回声区。

血肿或出血程度依据血肿面积与绒毛膜囊面积的比例来判断：小面积或轻度出血为小于绒毛膜囊周边的1/3，中等面积或中度出血为占囊周边的1/3～2/3，大面积或重度出血为占比2/3以上。先兆流产病例中，绒毛膜下出血面积越大则预后越差，胚胎丢失可能性越大。但这些孕妇中，妊娠结局或与阴道流血的时间长短无明显关系。

2.4 卵泡排卵监测中，卵巢内出现直径13 mm以上并且迅速发育的卵泡称优势卵泡，生长速度一般为1～2 mm/d，依此推算成熟卵泡直径则为18～25 mm。我们把小于18 mm的卵泡即发生排卵称为小卵泡排卵。有研究显示，小卵泡排卵后的受孕率低，且容易出现自然流产，据此也可作为RSA患者早孕流产预测的考虑因素。

2.5 黄体大小有临床研究表明，当超声下妊娠黄体平均直径小于1.6 cm，可考虑黄体功能欠佳，孕囊或为空囊，存在不能维持妊娠的风险［11］。

3 相关实验室指标

3.1 妊娠相关蛋白A（PAPP-A）血清PAPP-A是与胎盘功能及胎儿生长、染色体异常密切相关的一种大分子糖蛋白，由胎盘合体滋养细胞分泌，其具体机制尚未完全阐明，孕激素和多肽类激素可能具有一定的调节作用。PAPP-A约孕5周开始即可检出，早期血清浓度升速较β-hCG显著，且其含量随孕周增加而升高，在孕末期达峰值，产后开始下降，约产后6周消失。

有研究表明，PAPP-A不仅可以诊断早孕，还可作为监测孕期胎儿健康情况的指标。Ong等［12］对5000多例早孕妇女进行血清β-hCG和PAPP-A联合检测，结果发现不良妊娠结局或伴有其他孕早期并发症的妇女，其血清PAPP-A较正常者明显下降（低于第10百分数）。此外，也有研究认为，通过血清PAPP-A监测早孕胚胎情况有较高的临床价值。但PAPP-A仍处于研究阶段，临床中尚未广泛应用，其对RSA者早期妊娠的不良结局有一定的预测性，为预测胚胎停止发育提供新思路。

3.2 解整合素-金属蛋白酶12（ADAM12-S）ADAM12-S只在胎盘组织表达，进入血液后可被检测到，是一种与组织生长及器官发育相关的具有妊娠特异性的含锌蛋白酶。Laigaard等［13］和Loechel等［14］发现，ADAM12-S表达部位为胎盘滋养细胞，仅在孕妇中能检测到，具有信号转导和细胞黏附、融合等功能，可影响胎盘组织的分化与发育，提示对ADAM12-S水平的检测或可提示胎盘功能，预测胚胎丢失可能，指导保胎治疗，但其进一步机制以及临床应用尚有待深入研究。

3.3 胎儿纤维连接蛋白（fetal fibronectin，fFN）fFN由蜕膜分泌，是一种重要的细胞外基质，对受精卵的植入起到连接和黏附作用。RSA胚胎丢失发生往往与免疫失调等因素相关，此时蜕膜及其产生的细胞因子出现异常，可引起绒毛膜-蜕膜界面发生进行性的蛋白水解，受损的绒毛膜或蜕膜细胞外基质蛋白随之进入宫颈、阴道分泌物中，此时fFN可检测到阳性。另外，动物实验中也发现，fFN对于早孕子宫内膜基质发生形态学分化有重要作用，虽然fFN目前临床上多用于早产预测，但这些发现为将fFN用于流产预测提供了可能，说明探索fFN对RSA患者妊娠丢失的预测或有进一步的研究价值。

3.4 细胞因子类

3.4.1 IL-1、IL-6和肿瘤坏死因子（TNF）细胞因子在复杂的生殖免疫机制中有重要作用。羊水中的IL-1、IL-6水平在自然分娩时中度升高，存在感染迹象时则显著升高。既往Arslan等［15］以及国内一些学者发现，高水平的TNF-α与流产关系密切，先兆流产者血清IL-8和TNF-α较同期正常孕妇明显升高，经治疗后继续妊娠者二者水平又恢复正常。

这些研究表明，这两种细胞因子或参与了先兆流产的病理过程，其机制尚不明确，可能与胎盘及胚胎的生长，以及细胞因子介导的凝血途径，导致胎盘绒毛血管血栓形成、胎盘栓塞等情况相关。对于RSA患者，尤其怀疑合并宫内感染者，可考虑结合血清孕酮、IL-8和TNF-α等判断先兆流产者的预后，具有广泛的前景。

3.4.2 T辅助细胞因子（Th1/Th2） 近年来在自然流产领域，Th1/Th2在其中的角色受到多层次关注。目前，普遍认为Th1类细胞因子可导致胚胎停育，Th2类因子使正常妊娠得以维持。Rezaei等［16］通过检测RSA早孕妇女和正常早孕者血清细胞因子水平及淋巴细胞表达细胞因子水平，统计分析后认为，Th1类细胞因子升高可作为判断妊娠不良结局的参考指标。因而，对于不明原因RSA或者考虑免疫相关因素导致RSA者，检测血清Th1/Th2也可作为早孕胚胎丢失的预测指标。

3.4.3 血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）早孕受精卵着床和植入过程中必将伴随着大量血管生成，VEGF浓度随之增加。妊娠时，血液中VEGF水平较非孕期明显增高，但早孕流产者较正常妊娠者其水平明显降低，变化趋势与血清P水平一致，提示孕期VEGF浓度增高对妊娠的维持意义重大。因此，检测自然流产者的VEGF水平或可揭示某些尚未明确的发病原因及机制，为预测妊娠结局、指导治疗提供新的理论依据。

3.4.4抑制素A抑制素A主要来源于妊娠早期胎盘，妊娠5周时可检测到血清抑制素水平开始升高，8周时达高峰，后渐至一定水平并保持至妊娠中期，晚期又达到高峰值。抑制素A与早孕期滋养细胞的分化发育相关，胎盘功能轻微改变便可引起母血中抑制素A水平的变化。孕期若发现低抑制素A水平或其快速降低可提示滋养细胞功能不良，说明利用抑制素A诊断胎盘功能不良或功能损害临床应用前景良好，其可为早孕流产提供预测。

3.4.5 其他细胞因子近来也有学者提出，在妊娠早期，局部组织中的胰岛素样生长因子对相关滋养细胞的增殖、分化等正常生理活动过程进行有效调节。有研究发现，早孕流产者的胰岛素样生长因子水平会明显降低［17］，提示可据此对RSA患者早孕胚胎丢失进行预测，并根据指标改善的水平对其治疗预后进行准确评估。但这些因子种类繁多，调节机制复杂，进入临床应用尚有待进一步的探索研究。

因此，对于再次妊娠的RSA患者，预测其早期妊娠胚胎丢失的指标众多，依靠单一指标并不能准确作出判断，临床工作中需要结合患者症状、血液学检验以及超声检查，综合评判患者早孕情况，及时调整治疗方案，降低RSA患者的经济、精神负担［18-19］。

参考文献 略