骨质疏松症的治疗

南阳市中心医院内分泌科 王松金文波

骨质疏松症已成为日益严重的公共卫生问题，严重影响了患者的预期寿命及生活质量，并涉及到医疗、社会及经济等领域。本文章收集整理国内外抗骨质疏松治疗文献资料，筛选有用信息以便适合我市医疗实际情况，希望能够降低发生骨质疏松症相关性骨折的风险，从而保障骨质疏松症人群的生活质量。本文章采用了最佳证据，考虑了相关的经济因素，并对原发性骨质疏松症患者充分和有效治疗的需要进行评估。本文章旨在为内分泌医师、普通内科医师、卫生组织以及感兴趣的人群提供原发性骨质疏松症诊断、评估及治疗领域的循证医学信息。

一，骨质疏松定义和分类

骨质疏松症 是最常见的骨骼疾病 是一种以骨量低、骨组织微结构损坏导致骨脆性增加易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症可发生于任何年龄 但多见于绝经后女性和老年男性 骨质疏松症分为原发性和继发性两大类 原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症 ( 型) 、 老年骨质疏松症 ( 型) 和特发性骨质疏松症 ( 包括青少年型) 绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后 ５-１０ 年内 老年骨质疏松症一般指７０ 岁以后发生的骨质疏松特发性骨质疏松症主要发生在青少年病因尚未明。继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和/ 或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。

流行病学：骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病， 早期流行病学调查显示: 我国 ５０ 岁以上人群骨质疏松症患病率女性为２０. ７％ , 男性为１４. ４％ ， ６０ 岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高 女性尤为突出 据估算２００６ 年我国骨质疏松症患者近 ７ ０００ 万 骨量减少者已超过２ 亿人。骨质疏松性骨折 ( 或称脆性骨折) 指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折。是骨质疏松症的严重后果，骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、 前臂远端、 肱骨近端和骨盆等。估计 ２０１５ 年我国主要骨质疏松性骨折 ( 腕部、 椎体和髋部) 约为 ２６９ 万例次。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性 ( ４０％) 高于乳腺癌，子宫内膜癌和卵巢癌的总和。男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性 (１３％) 高于前列腺癌。

骨质疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。 发生髋部骨折后１ 年之内 ２０％患者会死于各种并发症。 约５０％ 患者致残 生活质量明显下降。而且 骨质疏松症及骨折的医疗和护理 需要投入大量的人力、物力和财力 造成沉重的家庭和社会负担。据２０１５ 年预测 ，我国 ２０１５、 ２０３５ 和 ２０５０ 年用于主要骨质疏松性骨折 ( 腕部、 椎体和髋部) 的医疗费用将分别高达７２０ 亿元、 １３２０ 亿元和１６３０亿元。

然而 必须强调骨质疏松症可防、可治需加强对危险人群的早期筛查与识别 即使已经发生过脆性骨折的患者 经过适当的治疗 可有效降低再次骨折的风险 目前我国骨质疏松症诊疗率在地区间、 城乡间还存在显著差异 整体诊治率均较低 即使患者发生了脆性骨折 ( 椎体骨折和髋部骨折)，接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足 １ / ４。

二，骨质疏松症发病机制

骨骼的完整性由不断重复、 时空偶联的骨吸收和骨形成过程维持，此过程称为 “ 骨重建” 骨重建由成骨细胞、 破骨细胞和骨细胞等组成的骨骼基本多细胞单位实施 成年前骨骼不断构建、 塑形和重建。 骨形成和骨吸收的正平衡使骨量增加， 并达到骨峰值， 成年期骨重建平衡， 维持骨量， 此后随年龄增加， 骨形成与骨吸收呈负平衡骨重建失衡造成骨丢失。

绝经后骨质疏松症主要是由于绝经后雌激素水平降低 雌激素对破骨细胞的抑制作用减弱 破骨细胞的数量增加、 凋亡减少、 寿命延长 导致其骨吸收功能增强 尽管成骨细胞介导的骨形成亦有增加 但不足以代偿过度骨吸收 骨重建活跃和失衡致使小梁骨变细或断裂 皮质骨孔隙度增加 导致骨强度下降 雌激素减少降低骨骼对力学刺激的敏感性 使骨骼呈现类似于废用性骨丢失的病理变化

老年性骨质疏松症一方面由于增龄造成骨重建失衡 骨吸收/ 骨形成比值升高 导致进行性骨丢失 另一方面 增龄和雌激素缺乏使免疫系统持续低度活化 处于促炎性反应状态 。

骨质疏松症及其骨折的发生是遗传因素和非遗传因素交互作用的结果。 遗传因素主要影响骨骼大小、 骨量、 结构、 微结构和内部特性。峰值骨量的６０％ 至８０％ 由遗传因素决定 多种基因的遗传变异被证实与骨量调节相关 非遗传因素主要包括环境因素、 生活方式、 疾病、 药物、 跌倒相关因素等 骨质疏松症是由多种基因￣环境因素等微小作用积累的共同结果。

三、 骨质疏松症危险因素及风险评估

( 一) 骨质疏松症危险因素

骨质疏松症的危险因素分为不可控因素与可控因素，后者包括不健康生活方式、 疾病、 药物等。

１ 不可控因素

主要有种族 ( 患骨质疏松症的风险: 白种人高于黄种人 而黄种人高于黑种人) 、 老龄化、 女性绝经、 脆性骨折家族史。

２ 可控因素

不健康生活方式: 包括体力活动少、 吸烟、过量饮酒、 过多饮用含咖啡因的饮料、 营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、 钙和/ 或维生素 Ｄ 缺乏、高钠饮食、 体质量过低等

影响骨代谢的疾病: 包括性腺功能减退症等多种内分泌系统疾病、 风湿免疫性疾病、 胃肠道疾病、 血液系统疾病、 神经肌肉疾病、 慢性肾脏及心肺疾病等。

( 二) 骨质疏松症风险评估工具

骨质疏松症是受多因素影响的复杂疾病对个体进行骨质疏松症风险评估 能为疾病早期防治提供有益帮助 临床上评估骨质疏松风险的方法较多 这里推荐国际骨质疏松基金会骨质

疏松风险一分钟测试题和亚洲人骨质疏松筛查工具ＯＳＴＡ，作为疾病风险的初筛工具

四、 骨质疏松症临床表现

骨质疏松症初期通常没有明显的临床表现因而被称为 “ 寂静的疾病” 或 “ 静悄悄的流行病” 但随着病情进展 骨量不断丢失 骨微结构破坏 患者会出现骨痛 脊柱变形 甚至发生骨质疏松性骨折等后果 部分患者可没有临床症状 仅在发生骨质疏松性骨折等严重并发症后才被诊断为骨质疏松症。

( 一) 疼痛 ( 二) 脊柱变形 ( 三) 骨折 ( 四) 对心理状态及生活质量的影响

五、 骨质疏松症诊断及鉴别诊断

骨质疏松症的诊断基于全面的病史采集、 体格检查、 骨密度测定、 影像学检查及必要的生化测定 临床上诊断原发性骨质疏松症应包括两方面:确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松症。 骨质疏松症诊断骨质疏松症的诊断主要基于ＤＸＡ 骨密度测量结果和/ 或脆性骨折

１基于骨密度测定的诊断

ＤＸＡ 测量的骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断指标。对于绝经后女性、 ５０岁及以上男性建议参照ＷＨＯ 推荐的诊断标准 基于ＤＸＡ 测量结果 。 骨密度值低于同性别、 同种族健康成人的骨峰值 １ 个标准差及以内属正常 降低 １ ~２. ５ 个标准差为骨量低下 ( 或低骨量) 降低等于和超过２. ５ 个标准差为骨质疏松 骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准 同时伴有一处或多处脆性骨折为严重骨质疏松.

２ 基于脆性骨折的诊断

脆性骨折是指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折 如髋部或椎体发生脆性骨折 不依赖于骨密度测定 临床上即可诊断骨质疏松症而在肱骨近端、 骨盆或前臂远端发生的脆性骨折 即使骨密度测定显示低骨量 ( － ２ .５ <Ｔ￣值<－１. ０) 也可诊断骨质疏松症 骨质疏松症的诊断标准见表

六、 骨质疏松症防治

骨骼强壮是维持人体健康的关键 骨质疏松症的防治应贯穿于生命全过程， 骨质疏松性骨折会增加致残率或致死率， 因此骨质疏松症的预防与治疗同等重要 ，骨质疏松症的主要防治目标包括改善骨骼生长发育， 促进成年期达到理想的峰值骨量 维每周两次 以促进体内维生素Ｄ 的合成， 尽量不涂抹防晒霜， 以免影响日照效果， 但需注意避免强烈阳光照射 以防灼伤皮肤。规律运动: 建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗， 运动可改善机体敏捷性、 力量、 姿势及平衡等， 减少跌倒风险， 运动还有助于增加骨密度， 适合于骨质疏松症患者的运动包括负重运动及抗阻运动， 推荐规律的负重及肌肉力量练习， 以减少跌倒和骨折风险 肌肉力量练习包括重量训练， 其他抗阻运动及行走、 慢跑、太极拳、 瑜伽、 舞蹈和兵乓球等 运动应循序渐进、 持之以恒， 骨质疏松症患者开始新的运动训练前应咨询临床医生 进行相关评估。 戒烟限酒，避免过量饮用咖啡。避免过量饮用碳酸饮料，

尽量避免或少用影响骨代谢的药物。

七、抗骨质疏松药物

１ 双膦酸盐类?双膦酸盐是焦磷酸盐的稳定类似物，是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物 ，双膦酸盐与骨骼羟磷灰石的亲和力高， 能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面， 抑制破骨细胞功能 从而抑制骨吸收。目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐主要包括阿仑膦酸钠、 唑来膦酸、利塞膦酸钠、 伊班膦酸钠、 依替膦酸二钠和氯膦酸二钠等

双膦酸盐类药物总体安全性较好， 但以下几点值得关注(１) 胃肠道不良反应: 口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应 包括上腹疼痛、反酸等症状 (２) 一过性 “ 流感样” 症状: 首次口服或静脉输注含氮双膦酸盐可出现一过性发热、 骨痛和肌痛等类流感样不良反应 多在用药３ ｄ 内明显缓解。症状明显者可用非甾体抗炎药或其他解热镇痛药对症治疗。(３) 肾脏毒性: 进入血液的双膦酸盐类药物约６０％以原形从肾脏排泄， 对于肾功能异常的患者， 应慎用此类药物或酌情减少药物剂量 特别是静脉输注的双膦酸盐类药物， 每次给药前应检测肾功能 肌酐清除率<３５ ｍＬ / ｍｉｎ 患者禁用 。(４ ) 下颌骨坏死:

２ 降钙素类

降钙素 ( ｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ) 是一种钙调节激素， 能抑制破骨细胞的生物活性、 减少破骨细胞数量减少骨量丢失并增加骨量 ， 降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛 ，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效， 目前应用于临床的降钙素类制剂有两种: 鳗鱼降钙素类似物

３ 绝经激素治疗

绝经激素治疗。临床研究已证明雌激素补充疗法和雌、 孕激素补充疗法能减少骨丢失 降低骨质疏松性椎体、 非椎体及髋部骨折的风险， 是防治绝经后骨质疏松症的有效措施。

4锶盐是人体必需的微量元素之一参与人体多种生理功能和生化效应 锶的化学结构与钙和镁相似 在正常人体软组织、 血液、 骨骼和牙齿中存在少量的锶。雷奈酸锶 ( 表 ２３) 是合成锶盐 体外实验和临床研究均证实雷奈酸锶可同时作用于成骨细胞和破骨细胞 具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用 可降低椎体和非椎体骨折的发生风险