与高龄患者谈无痛微创拔牙

当今社会人口老龄化越来越严重，类似高血压、心脏病、糖尿病等系统性疾病人群越来越多，就诊于口腔科的老龄化患者也越来越多，其中很多患者需要行牙拔除术的治疗。大家普遍认为老年人拔牙的风险随着年龄增加也越来越大，事实上如果做不到无痛微创也确实如此。临床上我们常常遇到这种患者，其嘴里到处是无法保留的牙根和松动的牙齿，需要拔除，可是因为有心脏病、糖尿病等全身疾病，大夫不给拔。结果牙周反复发炎，无法镶牙，更谈不上正常地咀嚼，给患者身心造成很大的伤害。还有许多人因为怕痛或者不以为然，觉得医院夸张，该拔的牙一拖再拖不愿拔，甚至有的患者一直拖到牙齿自己脱落，他们认为这样省事了，可以直接镶牙。殊不知这样做的结果，支持假牙的牙槽嵴也同时严重吸收萎缩，为以后假牙的镶复和假牙固位带来困难。还有的患者牙疼时想起拔牙可能当时不宜拔，可当急性炎症控制后暂时不疼了又不想拔了，有的甚至这样一拖数月乃至数年。

“我整个春节快被它折磨疯了，一天比一天疼，消炎药也拿它没办法。您看我右脸肿起来了，牙龈也红得发亮，还不能碰，可算挨到门诊开门了，大夫快帮我看看吧。”我们常常听到患者如是说。

那么，无痛拔牙真能做到无痛吗？

一般说来，现在麻醉手段已经可以达到很好的全程镇痛效果，甚至连打麻药本身也可以做到基本无痛。

那么，一次拔几颗牙合适呢？

通常，如患者没有拔牙禁忌症（禁忌症一般都是相对的，之所以说是“相对”，因为在一定条件下，例如大夫水平高，已经经过相应疾病的控制处理，拔牙的禁忌症可以转化为适应症，如较重的心脏病，在未经处理时是拔牙禁忌症，但经处理病情稳定后，拔牙仍可进行，必要时还可“心电监护拔牙” 使医疗安全更有保障。一般而言，心脏病患者如果心功能尚好是可以耐受拔牙手术的），应根据患者全身情况、手术难易程度（创伤大小）等全面考虑决定拔牙的数量。若患者全身情况较差或手术复杂、损伤较大，可一次先拔一颗。相反，若患者全身情况良好，手术损伤小（若大夫水平高，应该能做到这点），此时在敏感抗菌药物的有效保护下可以多拔除几颗牙，甚至全部该拔的牙，这样可以减轻局部组织压力和毒性反应，这样就有助于炎症局限，缩短病程（一般短于一次急性炎症发作）、减少用药（省钱、省事和尽量避免药物对肝肾的损害）和减少并发症的发生。若过分考虑炎症的发展阶段，认为急性炎症期拔牙痛苦、不宜拔牙，则炎症继续发展，破坏周围组织，在口腔、皮肤形成瘘管，甚至形成弥散性骨髓炎、败血症等等，就会延误病情，甚至危及生命。或者即使使用了大量敏感抗菌药物，但由于病灶没去，也只能控制急性炎症，使其变成慢性。一遇到抵抗力降低，感染会再次急性发作。这样，一来二去，药物的肝肾损害就产生了。或者由于长期的慢性刺激，患者最终得了牙龈癌。

具体说就是有咬合功能的，从大的说可以分左右两侧两次拔除，否则甚至可以一次全拔（无痛的情况下微创一次拔1颗和一次拔全口没多大区别）。再加上一般不敲、不凿不使用“暴力”、微创拔牙，完全可以放心拔牙，关键是找到一个自己信任的医生。笔者大学本科毕业不久，就曾经遇到一个年逾古稀的农村老大爷，一口烂牙根，牙周溢脓，十分痛苦寻死觅活的，就果断地一次拔除，由于去除了病灶，患者口腔情况很快改善，精神状态很快大为改观，并且一月后就镶上了满意的全口牙。

全身情况不佳的患者需要拔牙前做点什么准备？

糖尿病病人拔牙容易引起伤口感染固然不可轻易拔除牙齿。但对于拔牙适应症中无法保留的牙齿，因其在一定程度上与糖尿病互相影响，互为因果，可促使糖尿病恶化等，故应在高血糖得到控制（血糖控制在 8.88mmol/L以内）以后，无尿酮症和明显酸中毒症状以及全身状态较佳者时在术前术后采取控制感染措施的情况下果断地进行拔牙，这样有助于缓解糖尿病的病情，甚至可减少糖尿病的用药量。另外，空腹不宜拔牙（注意保证早餐提供足够的热量），以避免局麻时出现低血糖昏迷。还要注意减少拔牙前体力消耗。一般局麻拔牙对糖尿病的影响较小，不影响糖尿病的原有治疗（原有治疗方案不必改变）。糖尿病接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后1－2小时进行，此时药物作用最佳。

恶性肿瘤患者放射治疗前，位于照射野无法保留的患牙，应于放疗前至少7-10天拔除，以免患牙在放疗后引起放射性骨坏死。

肝炎、肝硬化、肝功能损害患者拔牙时，特别容易出血，因此，此种病人应在保肝治疗后，辅以凝血药物，再行拔牙。

有些疾病如血液病患者拔牙后，常会流血不止，甚至有生命危险，应尽量不拔牙，必须拔时应在内科控制病情后方可。

总之，老年人拔牙前，要综合评估口腔局部情况，全身系统状况，患者精神心理状况，以及医疗设备条件等因素。在复杂的局部病情和全身情况较差的情况下，口腔医师应与其他专业医师共同会诊，审慎决定可否拔牙，提前发现疾病的不良逆转，及时有效采取调控措施，尽量减少拔牙并发症的发生。