治好了肿瘤≠消除了癌痛

发表者：陈亚军人已读

“医生，我的疼痛是肿瘤导致的，可为什么我通过治疗肿瘤却缓解不了疼痛呢？”

2017-12-22疼痛医生谢广伦河南省癌痛诊疗及姑息康复联盟

查完房，和往常一样，下级医生匆忙的处理着医嘱，而我，则根据查房的情况，让病人和家属到医生办公室，依次开始和他们的“话疗”。--------肿瘤疼痛，每个人原发病不同，疼痛部位、性质和程度都不一样，治疗非常个体化。因此，和病人沟通病情，讨论治疗方案，交代治疗注意事项显得特别重要。

这次“话疗”的病人是一个中年男性患者，肺鳞癌术后两年，现在伴有多发骨转移，先后经历了十几次的化疗、原发部位和骨转移部位的放疗以及粒子植入手术，这次复查和上个月相比肿瘤也还算稳定，但是疼痛却仍然越来越重。主要表现为胸肋部疼痛剧烈，芬必得、西乐葆、曲马多、吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴......一年多来前前后后用了许多止痛药，剂量也越来越大，可疼痛仍然控制不住。目前止痛药的用量换算成口服吗啡达到了近600mg，每天仍然是疼痛难忍，夜不能寐，翻身困难，痛的连饭都不想吃，也没胃口。

其实病人家属在两月前已经通过病友介绍找过我了。当时病人刚做完化疗以及放疗，止痛药用到口服吗啡大约300mg仍然控制不佳。我建议使用微创镇痛治疗，在疼痛控制以后，保证生存质量的同时，进行后续治疗。可家属回家和病人商量后，觉得还是控制肿瘤最重要。结果又继续用了各种治疗手段，花费了将近十万块钱后，病情虽然没有进一步进展，可疼痛却依然让一家人苦不堪言。为了进一步止痛，才不得不来到我这里。目前病人和家属对治疗方案依然意见不一，家属在初步同意我的治疗方案的同时，还在向我咨询PD-1的止痛效果。

我把病人和家属召集到一起，和他们开始了“话疗”。还好，病人非常了解自己的病情，是家里的顶梁柱，平时说一不二。这样的病人沟通不容易，但一旦沟通好，病人的配合倒是会很不错（为叙述方便，我用“王哥”代替病人名字）。

我问他们：“你们都知道现在王哥的病情吧？”

王哥和家属都点点头。

“那你们现在主要是什么想法？”

王哥：“我知道我的病是治不好了，虽然说这次看起来稳定，但说不定又像以前一样很快又进展了。我也想的很开，看得很开，早晚就是个死，可儿子刚结婚不久，儿媳妇刚怀孕几个月，只要让我看到孙子出世，别让我受罪就行。谢主任，说出来不怕你笑话，我要不是想看到孙子，我早自杀了。这疼痛太折磨人了，活的太受罪了！”

王哥爱人：“你也别想的那么悲观，现在不是肿瘤没再长大吗？不是还有治疗方法吗？前两天孩子不是说现在的新药PD-1治疗癌症效果挺好的，虽然说还得好几十万，但咱们家条件还行，可以考虑让孩子们买点来用用试试看。说不定到时候你还可以带着孙子到处转呢！”

王哥儿子：“是的谢主任，别人都说你是止痛专家，我想你把我爸的疼痛止住了，我们再试一试别的治疗方案，让我爸早点好起来。我前两天也咨询过PD-1治疗的专家了，有的专家说像我爸这样如果疼痛控制不好，估计PD-1治疗效果也不会太好。说起来也是挺奇怪的，谢主任你看，我们手术也做了，化疗也做了，放疗也做了，粒子也做了，前前后后花了几十万，现在病情还算稳定，咋就控制不住这烦人的疼痛呢？”

哎，又是这样一个问题。有这样想法的病人和家属太多了！

我问：“王哥我记得你说你的疼痛是从发现肿瘤转移就开始了，现在已经有一年多了，对吧？”

"是的，虽然手术后我胸部也疼了一段时间，但很快就过去了，我知道那是伤口痛。一年半以前胸部又疼痛了，我做了个复查就发现肿瘤转移了。”

“你还算很及时了，有的病人以为疼痛是手术切口损伤引起的，就一直拖，结果到最后全身都转移了才发现。”

我又问他们：“那你们知道肿瘤治疗有有效率吗？”

王哥点点头：“是的，每次化疗的时候都和我们说过。当时一线化疗的时候说有效率还挺高的，能在50%以上，当时前几个疗程确实挺有效的，肿瘤缩小了，疼痛也减轻了一些，可过了不久肿瘤又长大了，又开始了二线化疗，当时说有效率不到30%，上次三线化疗的时候就和我们说可能有效率不到10%。不过我们运气还算不错，这次通过三线化疗加粒子，肿瘤至少没有再长大。就是疼痛却越来越重了。”

“你们想过为什么吗？”

他们都摇摇头。

“既然肿瘤治疗有有效率，那么反过来想就会有无效率。比如，对你来说，放疗和一线化疗的有效率是50%左右，那么就是说无效率也将近50%，同样，二线化疗无效率在70%以上，而到了三线，无效率则有可能达到90%以上。也就是说，如果想单纯通过化疗或放疗来控制疼痛，一开始就可能只有一半的成功率，而到后来就会越来越不好，最后的成功率可能连10%都不到。”

“哎呦！这个问题还真没想过，真是一语点醒梦中人啊！”王哥立马醒悟过来。“我一直在想着用治肿瘤的方法来治疼痛，想着肿瘤治好了疼痛自然就消失了，原来有效率这么低！”

“可是谢主任，我们现在肿瘤暂时控制稳定了，为啥疼痛还越来越重，止痛药越吃越多还控制不住呢？”王哥儿子问道。

“这就是另外一个问题了。”我回答，“有一种疼痛叫神经病理性疼痛。你们简单点理解也可以叫神经痛，就是肿瘤把神经破坏了，神经不能正常传导导致的疼痛。王哥你的疼痛很大的一部分原因是因为肿瘤把肋骨吃了，然后肋间神经也受到了破坏，产生了传导异常。所以你看虽然你的肿瘤部位在背部这个地方，但是你的疼痛不只是背部，还向前胸部传，而且有时候还一阵一阵的像过电一样，就是肿瘤把肋间神经吃了导致了神经痛的缘故。这就像老鼠把电线啃了导致漏电是一个道理。虽然肿瘤稳定甚至缩小，但是已经破坏的神经却无法修复，或者在修复过程中产生了修复紊乱，引起神经传导紊乱，跟发疯了一样到处乱窜，时间越长，越难以控制。结果就导致了你现在这样，肿瘤虽然稳定，疼痛却仍然加重。”我对着电脑上王哥的CT片子解释道。

“另外，我们现在治疗癌痛主要用的药物就是阿片类药物，这种药物对于神经病理性疼痛反应不敏感，也即是说，一般的癌痛用10mg吗啡就可以控制住，但是这种疼痛可能30甚至50mg的吗啡才能够控制。同时，阿片类药物还有一个特点就是随着用药时间延长，治疗效果会下降，用药量也会越来越大，我们叫产生了耐受。”

“这个我知道，就是耐药了，是吧？”王哥的爱人问道。

“不完全一样，不过你们可以这样理解。”我继续解释道。“你看，第一，单靠肿瘤治疗来控制疼痛，治疗有效率低；第二，你的疼痛成分里有神经病理性疼痛，肿瘤即使控制了，但是已经破坏的神经却不可能恢复如初；第三，神经病理性疼痛本身对止痛药反应就不敏感；第四，你用药的时间比较长，身体对阿片类药物产生了耐受。这些原因都导致了你现在用了这么多止痛药，止痛效果仍然不好。”

“那怎么办呢？是不是一点办法都没有了？”王哥着急的问道。

“那倒不是。你原来疼痛控制不好的原因是光关注治疗肿瘤，没关注治疗疼痛，所以虽然也在用药，但是止痛治疗还是不够专业专注。”我回答道，“人们常说疼痛不是病，疼起来真要命，其实这句话只说对了一半。对于肿瘤病人来说，疼痛确实很要命，而且实际上也是一种疾病，只是这个疾病是和肿瘤一起互为依存，紧密联系的。肿瘤会导致疼痛加重，疼痛反过来也会影响肿瘤治疗的继续进行。如果肿瘤病人伴有疼痛，一定要把它当做两种病：一种病是肿瘤，一种病是疼痛，两种病要同时进行治疗。你只要从心底里重视起来，把疼痛当做一种疾病，积极配合我们进行治疗就行了。只不过，你现在属于难治性疼痛，对药物反应不够敏感，可能需要采用一些微创治疗手段来进行治疗。放心，我们疼痛科采用的这些手段有效率很高，创伤也非常小，只要你积极配合治疗，疼痛一定很快就会缓解的。”

“谢主任，没问题，我一定配合治疗。”王哥连忙答应道，“原来他们说你们疼痛科治疗癌痛效果好，我还半信半疑的。因为这两年我去了好多医院好多科室，整个人已经折磨的没有多少信心了。不过今天听你一说，我一下子明白了很多，也有了治疗信心了。我以前光想着治肿瘤，这些东西真没在意，早知道这些原因，我就早找你，估计会少受好多罪了！”

我笑了笑：“经常有人一开始光顾着治肿瘤，不关注治疼痛，结果肿瘤和疼痛都没控制住，最后来找我的时候连侧卧都侧卧不了了，后续治疗都没法上了，我也就没办法了。不过你还好，你还不算太晚，还有很大的几率来控制。我看了你的片子，根据你的情况，可以采取鞘内镇痛治疗，有80%以上的几率能够让你疼痛得到控制，让你晚上能睡个安稳觉，翻身、活动不受太多影响。”