先天性心脏病的产前筛查及诊断

先天性心脏病(简称先心病)是最常见的出生缺陷，发生率约为8‰，胎儿期发病率更高。其中危重先心病的发生率约为4‰。据统计，死胎死产中危重先心病占20%，先天性缺陷新生儿死亡中严重先心病占30%，儿童期死亡病例中先心病超过半数。故产前及时发现、及时诊断、及时干预处理非常重要。

流行病学调查发现，先心病大部分为散发性，无明显高危因素(占所有先心病的85%～90%)，因此近年产前筛查已被列为常规。

一、先心病的高危因素

1. 先心病高危病史或家族史：(1)有先心病家族史的孕妇，胎儿心脏异常的风险率为1∶50；如果夫妇之一有先心病，或曾经分娩过心脏畸形儿，再次怀孕胎儿心脏畸形的风险率为1∶10。(2)孕妇本人或家族内存在与心脏畸形有关的综合征或异常。(3)孕妇患有某些内科疾病，如控制不良的糖尿病孕妇，其胎儿患先心病的机会为5%；孕妇有结缔组织病，其胎儿房室传导阻滞的发病率明显增高；患有苯丙酮尿症孕妇的胎儿，易患室间隔缺损、主动脉缩窄、左心发育不良综合征及法乐四联症。(4)妊娠期接触某些物质或药物，如酒精、锂、维生素A、抗惊厥药、反应停、类固醇、苯丙胺、麻醉药及口服避孕药，胎儿心脏畸形的机会是1∶50。大剂量的辐射、宫内感染(如风疹病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒)均可能造成胎心畸形。

2. 临床或实验室检查提示先心病高危：(1)常规超声难以获得正常胎心切面图像，应怀疑心脏有缺陷。(2)心血管异常症状如早孕期胎儿颈项透明层(nuchal translucency，NT)增厚及静脉导管(ductus venosus，DV)血流异常、中孕期颈项软组织层(nuchal fold)增厚、心律失常、非免疫性胎儿水肿等。早孕期NT越厚，胎心畸形的发生率就越高。因此，对透明层增厚的病例，妊娠至18周后一定要请有经验的超声专业人员检查心脏。妊娠11～13^＋6周NT增厚的病例若同时存在DV心房收缩期血流反流或三尖瓣反流，胎儿的先心病风险率增加。(3)早发性对称性胎儿生长受限。(4)常规超声发现某些易合并心脏畸形的心外畸形(如心脏位置异常)、中枢神经系统疾患(如脑室扩张、小头畸形、胼胝体缺失、脑膨出)等；膈疝、消化道闭锁、内脏反位、腹壁缺损(如脐膨出)、肾发育不良、单脐动脉等也常合并心脏畸形。(5)孕妇年龄超过35岁、血清学筛查结果显示染色体异常高危，或已知胎儿染色体异常者，心脏畸形的风险率明显增高。产前发现心脏畸形胎儿中染色体异常发生率为25%～30%。不同染色体异常合并的心脏畸形也有所不同，21-三体综合征最常见的心脏畸形是心内膜垫缺损；18-三体综合征是室间隔缺损和(或)多个瓣膜畸形；13-三体综合征是室间隔缺损或心内膜垫缺损、瓣膜异常、主动脉狭窄或永存动脉干；45，XO是主动脉缩窄及左心发育不良。这四种常见的染色体异常中，主动脉峡部狭窄很常见。(6)双胎妊娠，尤其是单绒毛膜囊单羊膜囊双胎心脏畸形的发生率增加。

二、早孕期先心病的超声筛查

近十余年来的大量研究显示，早孕期超声虽难以准确地诊断胎儿先心病，但有迹象可提示先心病高危。目前，英国胎儿医学基金会对早孕(11～13^＋6周)期染色体异常筛查进行规范化的同时，也介绍了早孕期结构畸形的超声筛查，包括心脏畸形。

1. 胎儿NT测量：在这个时期，胎儿的颈背部会出现一层无回声带，为皮下组织内液体的积聚。测量该无回声带的厚度，可了解胎儿染色体异常及先心病的风险率。

NT厚度的测量要求很高很严格。标准切面及测量要求有：(1)胎儿头臀长范围在45～84 mm，该范围的头臀长相应的孕周为11～13^＋6周。(2)胎儿头部正中矢状切，希望胎儿面向探头，背向探头也可以，但仍必须获取正中矢状切。(3)胎体呈自然俯屈位，即为头臀长平面，不过度俯曲或仰伸。(4)放大图像使胎儿面积占屏幕的3/4，使测量键的最小测距为0.1 mm。目的是尽量减小测量误差。(5)识别胎儿皮肤层及羊膜层，勿将羊膜当颈背部皮肤测量，胎动时能清楚识别两者。(6)测量透明层最厚处的厚度，不管是在枕部、颈后部或背部。(7)脐带绕颈时测量脐带上方及下方的透明层厚度，获取平均值^[3]。

正常妊娠11～13^＋6周NT厚度随孕周略微上升，一种粗略简单的估计方法是，凡测值＜2.5 mm时判断为正常，凡测值≥2.5 mm时诊断为NT增厚。有些极度增厚的病例，可合并颈部水囊瘤(cystic hygroma)。妊娠11～13^＋6周NT增厚的发生率约为5%，透明层≥3.5 mm的发生率约为1%。透明层增厚及颈部水囊瘤与很多胎儿病理情况有关。

多中心的研究统计显示，染色体正常胎儿严重先心病的概率从正常NT(第5百分位数至第95百分位数)的3‰上升至NT≥2.0 MoM的14.1‰、NT≥2.5 MoM的33.5‰、NT≥3.0 MoM的49.5‰及NT≥5.5 mm的125‰^[4]。还发现如果NT≥2.5 MoM，严重先心病的似然比为22.5^[5]。在透明层增厚合并心脏畸形的病例中，最多见的是左心发育不良、主动脉缩窄及主动脉瓣狭窄^[6]。

2. DV血流：DV为肝内脐静脉的一条分支，直接连接于下腔静脉。DV血流可间接反映心功能状况。正常早孕期DV血流波形有两峰一谷，称S波、D波和a波。正常胎儿a波或存在或消失，异常a波表现为反流。在NT增厚的胎儿中，若出现异常DV波形，先心病的风险率增加^[3]。

3. 三尖瓣血流(tricuspid flow)：正常三尖瓣多普勒波形呈M形，心室舒张期血液经三尖瓣流入心室。若心室收缩期出现血液反流入心房，为异常三尖瓣血流。在NT增厚的胎儿中，若出现三尖瓣反流，先心病的风险率增加^[3]。

4. 心脏结构检查：心脏结构的检查要求显示四腔心、左心室流出道、右心室流出道及三血管平面，这些结构在心尖四腔心平面的基础上相对容易获得。但在孕11～13^＋6周要求对每个胎儿都显示这些结构，仍有相当大困难，大部分胎儿只能显示四腔心。

因此，NT增厚的胎儿凡是在早孕期能发现心脏畸形，诊断即可成立；反之，早孕期未见明显先心病证据，应安排中孕期再次检查。能在早孕期发现的严重先心病有：完全性心内膜垫缺损、单心室、典型左心发育不良及右心发育不良、严重三尖瓣下移畸形、右位心、心脏外露等^[3]。

三、中孕中期先心病的超声筛查及诊断

中孕中期超声筛查是指妊娠18～23周时进行超声检查。

1. 胎儿颈项软组织层测量：颈项软组织层测量与NT测量的意义相同，属于心脏畸形及染色体异常等的筛查。但测量方法不同，是在小脑横切面上测量枕骨后的皮肤及皮下组织厚度。妊娠18～23周颈项软组织层厚度＜6 mm。颈项软组织层增厚，先心病的风险率增加。

2. 腹围平面大血管位置检查：腹围平面降主动脉及下腔静脉的正常关系是：主动脉位于脊柱左前方，较靠近脊柱；下腔静脉位于右前方，较远离脊柱。如果腹腔内大血管关系改变又合并心脏畸形，要考虑到心脾综合征的可能。

3. 常规心脏结构检查：国际妇产科超声学会和英国胎儿医学基金会联合发表了对低危人群中孕中期胎儿畸形的筛查指南，其中对心脏的检查包括：四腔心、左心室流出道和右心室流出道^[7]。中孕中期心脏结构检查是直接显示心脏的解剖结构，对一部分心脏畸形来说，发现畸形也就做出了诊断；但对另一部分心脏异常表现来说，也还只是筛查，如心脏增大、轻度心腔不对称、瓣膜反流、心包积液等。(1)四腔心：四腔心是心脏检查的基本平面(动态图1,2)。按规范仔细检查四腔心平面上的所有结构，能检出的心脏畸形有：右位心、左心发育不良、右心发育不良、心内膜垫缺损、单心室、三尖瓣下移、大型室间隔缺损、全肺静脉回流异常等。(2)左心室及右心室流出道：常规检查左心室及右心室流出道(动态图3～5)，能检出的心血管畸形有：法乐四联症、大血管错位、右心室双流出道、心室单流出道、主动脉或肺动脉骑跨等。

4. 横切五步法(five short axis view)：国际上也有不少中心采用横切五步法作为常规胎儿心脏畸形的筛查方法^[8]。这五步切面从下至上分别为：腹围大血管平面、四腔心平面、五腔心平面(即左心室流出道)、心脏短轴平面及三血管气管平面。虽然在扫查第三平面(五腔心平面)时探头需略旋转和倾斜，其余平面基本上都是在横切面上获得，故操作相对比较简单，而检查的项目也比较全面。按照该五个平面的顺序，心腔、大血管及相互之间的关系都能被观察到(图1a～1e)。

5. 心脏畸形或先心病高危者增加检查平面：如果常规筛查中发现或疑有心脏畸形需进一步明确诊断，或早孕期NT增厚，合并异常DV血流及三尖瓣反流，则应该根据需要扩大检查内容。增加的检查平面及项目有：心脏三血管平面、主动脉长轴平面、肺动脉长轴平面、心脏短轴平面、各瓣膜及血管的彩色血流、多普勒频谱分析、动脉弓、上腔静脉、下腔静脉及肺静脉回流。有学者建议对复杂性心脏畸形，为避免漏诊或误诊，可采用分段观察法，即将心脏分成心房、房室瓣、心室、大动脉瓣及大动脉五部分，按顺序对每一部分进行仔细检查^[9]。在这样的基础上，能进一步检出的异常有：主动脉缩窄、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄、中小型室间隔缺损、部分性肺静脉回流异常、血管环异常、上腔静脉回流异常、下腔静脉离断、DV缺失等。

四、产前超声诊断先心病的影响因素

产前超声诊断先心病的影响因素有多个，包括：检查孕周、胎儿体位、孕妇腹壁条件、心脏畸形种类、羊水量、超声规范、所花时间、是否存在高危因素及操作者的经验等。孕周过早，心脏结构很小，不易显示清晰；孕周过迟，心脏往往被遮挡，也无法显示清晰。胎儿俯卧位，脊柱声影遮挡心脏，需要孕妇走动等让胎儿改变体位后再检查。孕妇腹壁过厚或腹壁上的瘢痕都可能造成显像不清。有些心脏畸形容易被发现，如单心室或大型完全性心内膜垫缺损；有些极易漏诊，如单纯中小型室间隔缺损；有些心脏畸形为迟发性，如进行性右心发育不良，中孕中期超声可能未发现异常。羊水过多，胎儿沉于底部远场，显示不清；羊水过少，无透声窗，结构也显示不清。常规筛查若无规范化标准，则不能达到一定水准。筛选超声不能保证足够时间，漏诊的可能性就很大。已知存在先心病高危因素，将提醒超声检查者小心谨慎，异常发现率可提高。操作者学识广博、经验丰富、手法娴熟、认真仔细，必定可提高超声诊断率。

由于安全无损伤、方便可反复使用、价格低廉适用于广大人群，在筛查及诊断胎儿先心病领域，超声更是一枝独秀，显示了绝对的优越性，目前尚无其他方法可取代。超声对胎儿先心病的检出率，也随着技术水平的提高和经验的累积而不断提高。国外几个大样本人群的统计发现，中孕期超声筛查诊断胎儿先心病的敏感性为57%～61%^[10-11]，但对微小先心病的敏感性较低，如单纯室间隔缺损等。相信随着医学的不断发展，结合早孕期的筛查，敏感性将进一步提高。