子宫腺肌症是一种慢性病

这几天被某位奇怪的腺肌病患者刺激了，海扶术后一年多抱怨手术效果一般（应该有好转，否则早来很多遍了，可惜没怎么随诊），在患者群辱骂我遭到群起而攻之踢群，结果大言不惭又到好大夫上发表差评，真让人寒心，不过有很多患者自发洪水般的好评为我拔刀相助打抱不平，公道自在人心吧！从医生职业角度我还是由衷希望这位患者身体健康生活幸福，从人道主义出发保持医者仁心不应该被她的辱骂而动气吧？

不过想一想腺肌病还真是挺讨厌的，虽然我们大部分病人海扶术后效果贼好，可惜却有那么一些效果不理想的，甚至已经有一个切了子宫。像我这样呕心沥血保卫子宫的团队会产生挫败感的，也对不起病人给我的“保宫女神”封号吧？

今天科普控发作了，顺便想再找一些腺肌资料，一下就找到郎院士的，这够分量哈亲们：

重视子宫腺肌病的多元化治疗

原创 2016-09-28 妇产科空间 妇产科空间

作者：郎景和

选自：中华妇产科杂志2016年9月第51卷第9期第641页-642页

虽然子宫腺肌病（adenomyosis, AM）从发生、发展、命名、分类等均有诸多不解之惑和未明之争，但人们愈加倾向于AM 与子宫内膜异位症（endometriosis, EM）应属于同一种病，只由于“异位病变”之部位不同，而形成了不同的类型。较多的研究表明，EM与AM的发病机制、临床表现是基本相同的。

既然如此，AM的治疗也应遵循“减轻和消除症状，减灭和去除病灶，改善和促进生育，避免和减少复发”这28字的EM治疗的规范化方针，以及根据年龄、症状、病变、生育和既往治疗5项个体化指标施行治疗[1]。治疗的方法亦有多种，即：手术、药物、介入、助孕等，目前主张依据基本原则和个体情况，采用多元化联合或续贯疗法。并强调微无创、强调健康保护、器官保护、功能保护、生育保护的“四个保护”，更加体现人性化理念。

和EM一样，AM的治疗也是主要解决“三大问题”：疼痛、包块、不孕。

AM的痛经更甚于EM，AM的包块系指子宫增大，AM引起的不孕问题也不亚于EM。因此，AM的治疗虽然类似于EM，却又有自己的特殊性。

AM引起的疼痛更集中于经期，即痛经，更集中于子宫区域，而且比其他部位的EM，其疼痛更加严重，是患者就医的首发问题和主要原因。疼痛的解除，尤为重要，可以施行“三阶梯”止痛步骤，并略加变通，即先用非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避孕药（OC），但应注意血栓形成及肺栓塞等；新近研究的地诺孕酮（dienogest），因其作用之多途径，效果较好。第二阶梯可选用左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），LNG-IUS置于子宫局部，更符合“源头治疗”。不少研究报告表明，LNG-IUS的止痛效果几近注射促性腺激素释放素激动剂（GnRH-a）。由于AM 子宫较大，LNG-IUS 的脱落和下移较为常见。第三阶梯即为GnRH-a。GnRH-a止痛效果最好，甚至是“标准疗法”，应用方法成熟；反向添加(add-back)缓解其副作用亦使用得当[2]。

子宫增大是AM的基本体征，也是影响疼痛和不孕的基本原因，同时，也是治疗的基本所在。如果合并有月经过多，年龄较大、无生育要求的AM患者，宫腔镜下子宫内膜切除应是简便、有效之法。

AM的子宫增大，从丰满到>孕10周不等，伴随疼痛及不孕的情况，以及患者年龄、生育历史和生育要求不同，治疗不一，颇费踌躇。GnRH-a有良好的治疗效果，注射2～3 次后常可使子宫缩小30%～50%。但过大的子宫（>孕10周），往往难以达到理想的治疗效果。子宫动脉栓塞术（UAE）、高强度聚焦超声（HIFU）消融技术是可供选择的方法，符合微无创原则[3]。

应该说，无论何种手术治疗方式都不是AM之首选，乃是上述治疗无效或者效果不佳时的最后选择，特别是子宫切除术。即使是子宫腺肌瘤，病灶切除或者部分切除、楔形切除，都只是使病变减量，难以切除殆尽。创口或创腔缝合困难、愈合欠佳，复发常见，术后再次妊娠子宫破裂时有发生。手术对疼痛和生育能力的改善亦有限。对于症状严重、上述治疗不佳、年龄较大、已有生育、无生育要求或生育无望者，子宫切除术是不得已或者唯一的治疗。

AM 引起患者生育能力下降是多种因素造成的，涉及多个环节，包括不孕、流产、早产和胎膜早破，活产率低[4]。辅助生殖技术（ART）应积极、尽早实施，妇科医师和生殖内分泌科医师的合作至关重要。一般应除外或治疗引起不孕的其他病变，如排卵障碍、男方因素等。子宫大小应基本正常后，再施行超促排卵（COH）和体外受精-胚胎移植（IVF-ET）。

最后，仍应强调治疗中的个体化和多元化考虑，形成有计划的处理决策。上述中，疼痛、子宫增大和不孕的处理是“单线”描述的，而临床实际是三者常常合并存在，又相互影响。因此，治疗亦应是“多线”的或“立体”的，如虽有痛经，但子宫增大明显，则应首选GnRH-a；AM病灶切除术后亦应使用GnRH-a，以降低疼痛及复发。用UAE、HIFU消融或GnRH-a待子宫缩小后再施置LNG-IUS，形成续贯，又可减少脱落。OC也是GnRH-a注射半年后，持续治疗时常用的方法[5]。IVF-ET之前用GnRH-a，无论超长方案（4～6个月）或短方案（≤3个月），都会提高妊娠率。

多元结合，续贯完成，具体病例，具体实施。