直肠全系膜切除术治疗直肠癌72例临床分析

引 言

直肠癌是乙状结肠-直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。迄今，在世界范围内结直肠癌发病的死亡率仍处于上升趋势。其死亡率在欧美等西方国家居癌症死亡的第二位。我国情况亦类似，其死亡率居癌症死亡的第五位。外科手术是直肠癌治疗最重要、最有效的手段。随着科学技术的快速发展，人们对直肠癌的认识不断加深，对直肠癌的治疗方法和观念均发生了很大的变化。传统的经腹、会阴直肠癌（miles）根治术是外科手术治疗直肠癌的金标准。自 20世纪70年代随着对直肠癌淋巴结转移的规律、盆腔自主神经的作用与解剖位置认识的深化，手术技术的进步，器材的发明创新，微创外科的发展，以及现代人们对直肠癌术后的效果、生存质量有了更高的要求，经典的经腹、会阴直肠癌根治术受到冲击。特别是近20 年来直肠系膜全切除的提出并用于临床以来，直肠癌患者的治疗水平有了进一步的提高，本研究分别从术后复发率、患者生存率、吻合口瘘、术中副损伤等几个方面对TME和非TME手术的疗效做了对比，探讨TME的临床应用价值。

中文摘要

直肠癌是乙状结肠-直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。迄今，在世界范围内结直肠癌发病的死亡率仍处于上升趋势。其死亡率在欧美等西方国家居癌症死亡的第二位。我国情况亦类似，其死亡率居癌症死亡的第五位。外科手术是直肠癌治疗最重要、最有效的手段。自 20世纪70年代随着对直肠癌淋巴结转移的规律、盆腔自主神经的作用与解剖位置认识的深化，手术技术的进步，器材的发明创新，微创外科的发展，以及现代人们对直肠癌术后的效果、生存质量有了更高的要求，经典的经腹、会阴直肠癌根治术受到冲击。特别是近20 年来直肠系膜全切除的提出并用于临床以来，直肠癌患者的治疗水平有了进一步的提高。

目的

本研究对直肠癌全系膜切除术（TME）与传统直肠癌手术的效果比较，用以探讨TME的应用前景和价值。

方法

本文以1999年5月-2001年5月我院收治的72例行TME手术的中-低直肠癌病人与1995年2月-1998年2月63例非TME手术的直肠癌患者作为对照，以研究TME手术治疗中低位结肠癌的临床价值。

1. 随访方法：采用电话、门诊复查、书信及家访等形式随访了以上患者或患者家属。

2.TME手术方法：

开腹经探查确定能行根治性切除后，即开始行肠系膜下动脉周围淋巴结清扫，于肠系膜下动静脉根部结扎离断。清扫肠系膜下动静脉周围淋巴结和脂肪组织。靠近腹下神经内侧剪开盆腔脏层筋膜，直视下用电刀沿盆腔脏层筋膜和壁层筋膜之间进行锐性分离，进入“骶前间隙”。将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、肿瘤肠段及直肠系膜完整游离，向下直至提肛肌平面。分离"侧韧带”时，应注意避免损伤盆内脏神经和盆自主神经丛。侧韧带内直肠中动脉变异很大，有的甚至缺如，术中不应常规解剖此血管，用电刀分离，一般不需结扎，以免自主神经的损伤。将直肠系膜剖离盆神经和盆内脏神经丛后，即达肛提肌平面。在Dougoas窝前方约1cm处剪开盆底腹膜，继之在Denonvilliers筋膜前方分离至前列腺平面或直肠阴道膈的底部，此处为一潜在间隙，在此间隙中游离，不会引起出血。至此，直肠及其系膜完全游离，距癌灶下缘2-3cm处离断直肠。移去肿瘤标本后，用大量蒸馏水及5-Fu的混合液冲洗手术野及远端直肠肠腔。用吻合器行直肠、降结肠端端吻合。近端结肠长度不够时，应游离结肠脾曲，避免吻合口张力过大。吻合完成后，将直径为2.0～2.5cm的硬质橡皮管近端剪数个侧孔，然后经肛门送入直肠并通过吻合口5～8cm，远端固定于肛门皮肤，吻合口后方置引流管自腹腔引出体外。

操作要点：TME是一种着眼于标本的手术，就像皮脂腺囊肿手术一样,若未能将囊肿壁完全切除或囊肿破溃后,囊肿很可能复发。TME手术的精妙之处是完整地切除全部直肠系膜及肿瘤,要求不撕破直肠固有筋膜。其基本操作要点如下：直视下用剪刀或电刀沿骶前筋膜(Waldeyer筋膜)和直肠固有筋膜间的无血管区锐性分离，避免损伤直肠固有筋膜，保证其切除的完整性;侧方处理直肠侧韧带时电凝切开止血并靠近盆壁锐性分离;前方与前列腺或子宫，阴道后壁间同样直视下沿间隙锐性分离，Denonvilliers筋膜和肿瘤一起切除;肿瘤远端肠管应切除2cm，肿瘤远端直肠系膜切除应>5cm，即沿肛提肌表面将所有直肠后方系膜全部切除;注意保护自主神经(autonomicnervepreservation，ANP)，应尽量避免钳夹分离结扎，并避免牵拉挤压肿瘤。为改善术后肛门直肠功能，减少排便次数，可行J形结肠储袋。

3.统计学处理：运用 SPSS12.0软件处理，P<0.05为差别有统计学意义，P<0.01为差别具有高度统计学意义。

结果

TME组在手术后复发率、3年及5年的生存率、性功能及泌尿功能障碍等方面明显优于非TME组，而在吻合口瘘、肛门功能障碍方面，TME组略高于非TME组，但无统计学意义。在直肠系膜内的淋巴结清扫方面，TME组检出的淋巴结的阳性率大约为20%，而传统手术直肠系膜未切除或切除不完整，且肠系膜内淋巴结未清扫或清扫不彻底。复发率是衡量任何一种直肠手术的最佳指标，显然TME更符合这些标准。

结论

1.TME是现代解剖学、病理学等学科的发展基础上建立起来的一个新的手术方式，具有有力的解剖学及病理学依据。

2.实践证明，TME能够降低直肠癌的术后复发率、死亡率。

3.TME与传统直肠癌手术比较，能够减少直肠癌手术的某些并发症。

4.TME具有较大的应用前景，是直肠癌手术治疗的“金标准”。

关键词 直肠癌 直肠全系膜切除术