关于保列治预防前列腺癌的一点看法

去年6月15日，纽约时报上一篇头版文章（New Take on a Prostate Drug, and a New Debate）再次引发了对“5α还原酶抑制剂预防前列腺癌”的争论。

这一争论源于2003年新英格兰医学杂志上发表的PCPT临床试验结果报告：在历时7年的PCPT研究期间，服用非那雄胺的一组人群中前列腺癌的累计检出率为18.4％，而服用安慰剂组为24.4％；但与此同时，普遍认为侵袭性更强的高级别前列腺癌在非那雄胺组检出的前列腺癌患者中占37％，显著高于安慰剂组中的22.2％。

自上述报告发表以来，学术界围绕“非那雄胺是否可以用来预防前列腺癌”以及“非那雄胺是否增加了高级别前列腺癌的发病风险”这两个命题展开了激烈的讨论。当然，讨论的焦点还包括类似“这样的结论应该以何种形式向大众推广”、“从社会经济学及预防医学的角度，这种化学预防是否具有可行性和实际意义”这样更为宏观的问题。

客观的讲，截止到目前为止上述争论仍未得到明确的结果，但继PCPT后的一些相关分析研究似乎显示：在某些既定条件下（有条件进行PSA检测、筛检），长期（7年）服用非那雄胺确实可以降低在一定时期内人群中的前列腺癌检出率；而有关“增加高级别肿瘤发病风险”的猜想也在一系列数学模型的假设、验证中更多的被认为是取样偏差所造成的假象。

而另外一项从社会经济学角度分析PCPT的研究显示：即便在最乐观的假设条件下（长期服用非那雄胺的确具有预防前列腺癌的功效，同时也并不增加高级别肿瘤的发病风险），仅从疾病预防的角度而言，非那雄胺的价格也要在当前批发价格的基础上降低一半，才能使“应用非那雄胺预防前列腺癌”具有广泛的社会应用价值。这里更值得我们国人警惕的是，上述研究是以美国前列腺癌的发病率为基础进行的数学模型估算，如果结合我国前列腺癌的低发病率分析，这种预防措施的功效比可能将会更低。

综上所述，根据目前现有的科学证据，“非那雄胺预防前列腺癌”仍只是个别临床研究的结果，即便这个结果如此鼓舞人心，即便得到这个结果的临床研究设计如此科学严密，距离临床广泛推广仍然具有一定距离。

做为临床泌尿外科医生，我们在这方面需要做的还有很多。然而于我们而言，迫在眉睫的并非去证实或者推翻这个命题，而是思考一下我们应该如何把PCPT的结果公正地介绍给患者。网络信息技术的提高无疑使大众享有了更快捷地获取医学知识的途径，但是这也同时带来了由医学信息错误解读导致的不良后果。

这样的现实问题不仅在国内甚为突出，而且具有全球的普遍性。尤其当这样的医学信息锁定在恶性肿瘤的预防上时，更加应该值得我们关注。

针对这样的问题，ASCO/AUA专门针对“5α还原酶抑制剂预防前列腺癌”这一议题成立了专家组，讨论并联合制定了临床指南，用以指导临床医患交流。该指南已于2月25日在网络上公布，以下截取部分核心结论，以供大家临床参考：

1. 可以推荐性的告知健康男性，在有条件进行年度PSA筛查前列腺癌的前题下，长期服用非那雄胺有助于降低7年内的前列腺癌检出率（但并非完全规避患前列腺癌的风险）；

2. 需要告知他们PCPT试验中，非那雄胺治疗组高级别前列腺癌检出率高于对照组的事实，虽然多数专家认为这与统计学上的取样偏差有关，但真实原因仍未明确；

3. 目前的临床证据仅证实这种预防作用在7年的观察中有效，更长期服用药物的预防结果未知；

4. 需告知目前仍无法明确长期服用非那雄胺是否能够降低前列腺癌的疾病特异性死亡率、延长生存期；

5. 需告知长期服用非那雄胺可能产生的，但是可逆性的副作用；

6. 需告知长期服用非那雄胺同时可以改善BPH引起的下尿路症状；

对于长期服用非那雄胺治疗BPH的患者，需同样告知上述内容。