射频消融术联合肝动脉化疗栓塞治疗肝癌的临床效果

射频消融(radiofrequency ablation, RFA)是肝癌局部治疗最有效的方法之一，用于直径<5 cm的中小肝癌已取得了满意的近期疗效^[1，2]， 但对大肝癌则疗效不

够满意。我科2002年1月至2003年10月将RFA与肝动脉化疗栓塞(tran-scatheter artery chemo embolization, TACE)结合起来治疗直径为5cm～10cm的大肝癌，取

得了较好疗效，现报道如下。

临床资料与方法

1.1临床资料：收集209～2011年在我院行RFA和TACE联合治疗者24例，均行B超、CT、MRI、血管造影(DSA)、AFP或穿刺活检(8例)确诊为原发性肝癌。男21例，女3例，年龄20～71岁，平均45.2岁。AFP阳性19例，阴性5例。肝肿瘤病灶共34个，肿瘤的最大径为3cm～5 cm者9个，肿瘤的最大径>5.1cm者25个。单病灶者16例，2个病灶者6例(其中有2例每个病灶均作了RFA治疗，4例仅1个病灶行RFA治疗),3个病灶者2例(每例中仅1个病灶行RFA治疗)。所有患者在行RFA后2～10周行TACE治疗，其中行1次RFA者7例，行2次治疗者17例。行1次化疗栓塞者7例，行2～4次化疗栓塞者17例。

1.2治疗方法

1.2.1射频：由美国引进的集束电极和RF-2000TM型射频治疗仪及射频发生器，钦金属探针，随机配套的日立B超机和国产微机系统。操作方法：B超定位，肝左叶肿瘤病人取仰卧位，右叶肿瘤病人取左侧卧位。在B超引导下取肿瘤距皮肤最近处进针，避开大血管及胆管，穿刺至肿瘤中心距对侧边缘2cm，张开集束电极，连接射频发生器，输出功率由20W开始，每隔1min增加10 W，至70- 90 W，组织固化达一定程度后，阻抗增加，同时输出功率下降并自动停止，一次治疗完成。<4cm的肿瘤一次一点治疗即可，>4cm的肿瘤可多次多点治疗。

1.2.2介入: 手术采用Seldinger技术插管至肠系膜上动脉，腹腔动脉及肝固有动脉超选择插管造影，摄取动脉期、实质期及静脉期相了解肿瘤情况与供血情况，以及门静脉与肝静脉有无受侵等。化疗栓塞主要采用经导管小剂量化疗栓塞的方法，化疗药物为5-FU等，然后采用栓塞疗法，栓塞剂采用：丝裂霉素.碘化油乳化剂，部分病人加用沙培林或明胶海绵颗粒。

1 .2 .3临床疗效观察主要观察AFP变化及患者生存期。

2.结果

2.1影像学观察结果

34个病灶中有23个作了RFA治疗，其分布如下:8个肿瘤位于右肝叶紧贴右隔，其中3个<5 cm ,5个>5.1 cm；6个病灶与肝门、下腔静脉或胆囊相邻，其中1个<5 cm ,5个>5.1 cm ；5个病灶位于肝脏游离缘(脏面)，其中1个<5 cm ,4个>5.1 cm；4个病灶位于肝实质内，周围有肝组织包绕，肿瘤最大径均>5.1cm。

RFA术后3～10周CT平扫和增强扫描可见治疗区有大小不等的低密度区，边界锐利、清晰，呈葫芦形、圆形或卵圆形、泪滴形和不规则形。在增强扫描图像上所有低密度治疗区低密度治疗区周围仍然可见或多或少的结节形或条块状强化，表明RFA后仍有残留癌灶(如图1ab)。

TACE前血管造影见肿瘤内存在无血灌或乏血管区，但所有病例均可见部分肿瘤染色及肿瘤血管，特别是在肿瘤周边部分(如图1cd)。TACE后CT扫描随访。第1次TACE后CT检查(检查时间一般在术后1～2个月)，所有残留癌灶均可见不同程度的碘油沉积。其中12个残留癌灶完全碘油沉积，增强扫描未见强化病灶(图2ab)。9个残留癌灶大部分有碘油沉积，仍有小部分病灶强化，2个残留癌灶有少量碘油沉积，非碘油沉积区轻微强化。经过2～4次TACE后，碘油沉积不完全区碘油沉积量增加，更加致密。12个未行RFA病灶经过TACE治疗可见碘油沉积良好。

2.2临床疗效观察结果

RFA联合TACE治疗1～3个月后，19例AFP阳性患者9例转阴，7例明显下降，但是未降到正常水平，3例无明显变化或较前增加。24例随访观察，其累计生存率>1年87.9%,>2年70.8 %

3.讨论

RFA的治疗原理: 基于肿瘤细胞对热的耐受能力比正常组织细胞差，42℃以上可杀死癌细胞或引起DNA损伤。在B超或CT引导下，将LeVeen针经皮穿刺插入肝癌瘤体内，射频电流直接通过的组织被加热到杀灭细胞的温度，通过调节射频输送功率和电流，可将目标毁损的肿瘤组织温度控制在80～100℃之间。由于过快使用高功率进行射频消融时，组织迅速被加热并变干，组织凝块会大大减少通过组织传送的射频电流和热能，从而导致凝固坏死的区域过小，因此射频治疗起始功率为20～40 W，然后每1～2 min增加10W，最终增加到90W。这种方法可使电极针周围的组织温度逐步升高，而不会阻碍射频电流和热能的传送，从而增大肿瘤组织的坏死区域。RFA治疗一般要求病灶大小<5cm，病灶最好<3cm且没有肝外肿瘤侵犯。位于肝包膜下1cm以上，周围为肝实质包绕，离大的肝静脉、门静脉和肝门较远((2cm以上)的病灶最适合做热凝固治疗。虽然更大的肿瘤也可行RFA，但需多次重叠治疗才能完全覆盖整个肿块，其操作复杂，难度较大。此外，肿块的不完全凝固几率增加^[3]。

本组24例，行1～2次RFA术后3～10周CT增强扫描，可见所有病例在低密度无强化区周围仍然可见或多或少的结节形或条块状强化。此外，经肝动脉灌注化疗栓塞前血管造影见所有病例均可见部分肿瘤染色及肿瘤血管，特别是在肿瘤周边部分。这些征象表明RFA后仍有残留癌灶。RFA术后肿瘤治疗不彻底这主要是：其一由于大肝癌一般血供丰富，丰富的血供可带走RFA治疗时的大量热量，使治疗区域发生凝固性坏死的时间相应延长，并可使坏死范围缩小，虽经2次RFA重叠治疗仍不能完全破坏肿瘤。本组肿瘤最大径>5.1cm者25个，占73.5%；其次是位置不当，包括下面两种情况①RFA治疗较大肝癌时虽在B超或CT引导下可从不同方向进行多点、多部位治疗，但在三维上仍可能出现治疗漏空而致病灶凝固坏死不完全，使治疗效果不佳。②肿瘤靠近胆囊、肝门、肝脏边缘比邻腹腔其他脏器，由于这些部位与周围的空腔器官及重要结构关系紧密，不得不采取了保护性的不彻底消融治疗。本组17个病灶除了部分因肿瘤较大外，位置不当是造成肿瘤治疗不完全的原因之一。

为了扩大肝癌射频消融治疗的毁损区域，可以应用多种方法，包括使用中空冷却电极、伞状电极和盐水增强电极，多次、交叠射频以及阻断肿瘤供应血管等。然而，使用这些方法后肿瘤完全消融率虽然有所提高，但仍然有大约三分之一的肝癌病人射频后肿瘤复，而且靠近大血管的肿瘤常常消融不完全^[4]。所以，多学科联合治疗方法如射频消融联合动脉插管化疗栓塞逐渐得到应用。对于RFA后肿瘤治疗不彻底的患者我们联合应用TACE进行治疗。TACE后CT扫描见多数病例残留肿瘤组织完全或大部分有碘油沉积，而且经过2～4次治疗后碘油沉积更加致密。临床观察随访结果表明RFA联合TACE两种治疗方法联合应用，大部分患者AFP转阴或明显下降，1～2年生存率较高，短期疗效肯定，本组24例随访患者观察中，其累计生存率>1年87.9%，>2年70.8 %。 RFA后联合应用TACE的意义除了使残留癌灶的治疗更彻底外，还有下列优点：一是TACE可同时治疗肿块周围的微小卫星病灶。二是对多发肿瘤患者，可同时对未行RFA的病灶进行治疗。三是RFA后病灶大部分发生凝固坏死，实际存活癌组织减少，再行TACE治疗时可减少栓塞剂和化疗药的用量，从而减少、减轻了栓塞术后并发症或药物副反应。我们认为两种疗法的联合应用也可以先行TACE再行RFA治疗，特别是对较大的肿瘤，TACE栓塞肝动脉后，减少了肝肿瘤的血供，同时沉着于肝肿瘤局部的碘化油含有重离子碘，当遇到高强度射频波时，在其界面形成反射，导致高温效应，碘界面附近形成的高温扩大了RFA的毁损范围^[5]，另外由于高热能增强化疗药物对肿瘤的杀伤毒性^[6,7]因此，我们认为，RFA和TACE联合或交替应用可发挥二者的优势并有协同放大作用，是治疗肝肿瘤的有效的局部治疗方法。