关注老年退行性下腰痛

什么是下腰痛

下腰痛（low back pain，LBP）是指后背的腰骶部的疼痛或不适感，可伴有或不伴有下肢的放射痛。

它是一种症状，也可以说是一种综合征，而不是疾病的名称。50%以上的下腰痛初次发作4～8周内可以自愈，但复发率高达85%。

下腰痛是一种常见的疾病，大约60%～80%的成人有患病史。

每年因为下腰痛要花去大量的物力财力，因此下腰痛的确切诊断显得尤为重要。

椎间盘退变引起 运动节段病理变化

脊柱腰段、骶段生理性弯曲特点

脊柱腰段生理性前凸，而骶段后凸。当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处，故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化

脊柱连接、稳定和平衡结构

脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定和平衡受到破坏而产生症状

体位与职业和腰段脊柱退变或损伤的关系

通过椎间盘测压发现，前屈位活动和负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势，故有相关职业劳动者易于发生腰腿痛

疼痛性质

局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失

牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛

放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现

压痛点

病人在俯卧位，放松肌肉后易找准压痛点。表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确

椎间盘退变

下腰椎椎管形态演变

常见腰腿痛疾患

先天性疾患：发育性腰椎管狭窄、椎弓峡部裂

外伤性伤患：骨折、椎间盘脱出、肌肉韧带伤

肿瘤： 良性、恶性（转移）

炎症性疾患：结核、化脓性、无菌性

退行性病变：椎间盘突出、椎管狭窄

其他疾患： 骨质疏松、强直性脊柱炎

下腰痛的诊断

病史：年龄、职业、病程、诱因

疼痛：部位、性质、放射痛、放射部位

一般检查

特殊检查

影像学检查 X线片、CT、MRI

化验检查

一般检查

腰椎弧度、活动度、压痛

诱发疼痛方式

下肢感觉、肌力、反射

马鞍区感觉、括约肌功能

特殊检查

直腿抬高试验

“4”字试验（Feber-Patric Test）

骨盆挤压分离试验

髋部过伸试验（Yeoman Sign）

床边试验（Gaenslen Sign）

脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系

左；髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧

右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧

直腿抬高试验 Straight Leg Raising Test

“4”字试验 Feber-Patric Test

退变性下腰痛

腰椎间盘突出症

腰椎管狭窄症

腰神经根管狭窄症

退变性下腰不稳症

急性腰部软组织损伤性下腰

髂腰韧带扭伤

骶髂韧带扭伤

棘间韧带断裂

后关节滑膜嵌顿

臂上皮神经损伤

结构异常性下腰痛

腰椎峡部不适

腰椎骶化、骶椎腰化

骶椎隐裂 浮棘 杵棘

第五腰椎单侧横突假关节

腰骶后关节面不对称

疾病性下腰痛

结核

肿瘤

强直性脊柱炎

非特异性腰部软组织疾患性下腰痛

脂肪筋膜疝

纤维织炎

症状性腰背痛

退变性腰椎不稳症非手术治疗要点

减肥

避免旋转

制动

腰背肌锻练

后路手术

植骨融合术 横突间

小关节

H椎板

Cage椎间融合器

器械固定术 Harrington杆

Luque杆（环）

脊柱支撑器

加压弹簧

Dick钉

钉棒系统

非融合技术器械（新技术）

腰椎间盘突出症Lumbar Disc Herniation

腰椎间盘突出症

多发于青壮年，20~50岁占80%

男性多于女性，4-6:1

多发于腰4~5和腰5~骶1，占90%

椎间盘功能

腰椎间盘突出症诊断

询问诱发因素

腰部过度负荷

腰部外伤

腹内压增加

体位不正

其他：突然负重、长期震荡等

腰椎间盘突出症诊断

询问症状特征

疼痛部位、性质和放射痛

疼痛诱发或加重原因

疼痛缓解方式

腰椎间盘突出症诊断

体格检查

一般检查：步态、脊柱侧弯、压痛、活动

特殊检查：直腿抬高试验（60-70?）

神经系统检查：感觉、运动、反射、括约肌

腰椎间盘突出症神经系统检查

腰椎间盘突出症诊断

影像学检查

X线片：椎间隙变窄、前窄后宽、腰椎侧弯

CT扫描：侧隐窝形状、突出物与神经根关系

MRI：椎间盘信号减弱、突出

脊髓造影：根袖中断、影柱压迹

腰椎退变，L5/S1间隙狭窄，提示椎间盘突出

腰椎间盘突出症脊髓造影

腰椎间盘突出症CT影像

腰椎间盘突出症MRI特征

椎间盘信号减弱

L4-5椎间隙狭窄

硬膜囊受压

鉴别诊断

腰痛疾患－－腰肌劳损，第3腰椎横突综合症，椎弓峡部不连，结核或肿瘤

腰痛伴有坐骨神经痛－－神经根及马尾肿瘤，椎管狭窄

坐骨神经痛－－梨状肌综合征：臀肌萎缩，臀部深压痛和下肢痛，髋关节外展外旋抗阻力试验可诱发

腰椎间盘突出症治疗治疗现状

以非手术疗法为主

卧硬板床休息

骨盆带牵引

腰背支具、石膏腰围

理疗、推拿、按摩等

手术治疗：椎间盘突出物摘除术

适应证

代表药物

首选非甾体类解热镇痛药，如：COX-1类的双氯芬酸钠；COX-2类的美洛昔康、尼美舒利、西乐保等。急性期用甘露醇、七叶皂苷等脱水治疗可较快缓解压迫症状。采用利多卡因、维生素B1、B12、曲安奈德、地塞米松等骶管注射治疗。

手术疗法适应证

有下列情况考虑手术：

1.症状反复发作，持续1年以上；

2.保守治疗无效；

3.椎间盘造影阳性。

4.腰椎间盘突出合并其他原因所致的椎管狭窄

5.首次发病症状严重，有被迫体位者

6.中年病人病史较长，严重影响生活和工作

7. 巨大的椎间盘突出，病史、体征不典型者

8.合并神经功能丧失或马尾功能障碍

手术适应证

诊断明确，正规非手术治疗3月无效，反复发作，症状严重

突然发作，根性痛剧烈无法缓解并持续加重

合并神经功能丧失或马尾功能张障碍

合并椎管狭窄

常用术式

1、经皮抽吸疗法

2、胶原酶注射疗法

3、激光疗法

4、椎板减压、开窗术

5、前方手术

6、微创椎间盘摘除术

手术疗法仅用于约10-20%病人，危险性大、痛苦大、花费大、多数病人不易接受。

经皮激光椎间盘减压术

经皮激光椎间盘减压术（PLDD）是运用激光汽化部分病变椎间盘髓核，减少椎间盘体积和压力，从而缓解神经根受压的一种新式微创手术。

PLDD治疗作用是利用激光的高能量局部生物效应，而燃烧、汽化、变性和凝固作用（如下图）将突出的椎间盘髓核“去除掉”，减轻病变椎间盘内部压力，回缩椎间盘，解除对脊髓和/或神经根压迫，消除腰腿病、麻木及感觉或运动异常。

PLDD临床应用时间不长，最大优点是创伤小、手术时间短、安全有效、术后恢复快。(如下图)半导体激光机体积小，无需特殊电源和冷却设备，在介入治疗中与大型X线机、CT配合十分有利。半导体激光穿透深度约0.5-1.0mm，对周围组织很安全。实验证明髓核汽化过程中，神经根和硬膜囊温度无明显改变。

腰椎管狭窄症Lumbar spinal canal stenosis

Henk Verbiest（1909-1997）

典型的三大临床特征

间歇性跛行

主诉多体征少

腰后伸受限、疼痛

诊断要点

典型三大临床表现

脊柱及神经系统检查

影像学检查

除外其他疾患

椎管造影

MRI表现

治 疗

轻型 非手术治疗

休息

腹肌锻炼

理疗

中药

重型 手术治疗

后路椎管减压术

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