射频消融能否治疗甲状腺癌？

现有甲状腺结节消融共识和甲状腺癌治疗指南均反对射频消融用于可手术甲状腺癌的初始治疗。2012版韩国甲状腺放射学会专家共识指出，射频消融可用于良性甲状腺结节及不可手术的复发性甲状腺癌的治疗，但不推荐用于甲状腺滤泡肿瘤(follicular neoplasm，FN)或甲状腺癌的初始治疗。而且，射频消融治疗甲状腺良性结节前，应至少进行2次独立的超声引导下FNAC和(或)CNB检查以确定为良性结节。

即使FNAC或CNB结果为良性，对于存在超声恶性征象的结节行射频消融也应慎重，目的是杜绝射频消融用于甲状腺癌的初始治疗。2015版意大利甲状腺结节射频消融治疗共识称，良性甲状腺结节符合一定适应证，以及131I治疗无效的复发性甲状腺癌可推荐射频消融治疗，而FN或原发性甲状腺癌不是射频消融治疗的适应证。

2015版美国甲状腺学会指南推荐FN或可疑FN在没有进行分子检测或分子检测也无法判断良恶性时通过手术切除来确定诊断，而非行射频消融治疗。目前，我国对甲状腺癌的射频消融治疗尚缺乏统一规范的意见，在没有高级别的循证医学证据前，射频消融可能已被过快、过多地应用于PTMC的初始治疗。根据现有的研究报道和专家共识，笔者认为射频消融用于甲状腺癌初始治疗尚未成熟，反对的理由有以下六个方面。

首先，射频消融的本质是热能消融，这就需要建立一个既能达到肿瘤彻底消融，又不会对周围组织器官产生热损伤的安全边缘。甲状腺的体积较小，射频消融操作过程中不能明确喉返神经和甲状旁腺等结构的解剖位置，而且也没有可靠的实验数据确定安全边缘的大小，严重制约了该安全边缘的建立；对于原发灶靠近这些结构的结节，该问题更突出，可能导致射频消融治疗并发症发生率明显增高。

Zhang等射频消融治疗的92例患者中出现暂时性声音嘶哑4例(4.35%)，远远高于专科手术；考虑到作者在纳入患者时已经排除病灶靠近喉返神经危险三角(喉返神经与气管食管沟距离<5 mm)的患者，我们可以认为此安全距离并不完全可靠。

其次，PTMC仅指肿瘤最大径<10 mm，并不意味着是早期癌。病灶一旦浸润甲状腺周围组织，分期可以是T3甚至是T4，其概率可达43.6%；即使cN0期的PTMC，术后病理学结果显示中央区淋巴结转移率也可达36.0%。如果仅对PTMC原发灶行射频消融，治疗后有发生淋巴结转移的风险，相关的临床研究结果也证实了这一点。

第三，PTMC具有多灶性特点，多灶性PTMC占20%～40%，一方面增加了癌灶残留可能，另一方面反复的消融操作更容易导致并发症。为减少消融并发症，理智的选择是降低单次功率及控制安全边缘，则又不可避免地增加肿瘤残留的风险。此外，目前国内外指南均认为腺叶切除为治疗PTMC的最小切除范围，射频消融显然无法达到这一要求。

第四，原发灶消融不彻底或多灶性导致消融后癌灶残留均可增加二次手术的难度和风险。我们2014年11月至2016年12月共收治9例经外院射频消融治疗后病理检查证实为PTC的患者，并报告了其中的5例不规范射频消融[31]。二次手术中见甲状腺腺体均与颈前肌等周围组织存在不同程度粘连，分离困难。肿物表面带状肌表现为烧灼后泛白变性，肿物切面可见消融针痕迹及烧灼后变性表现，术后组织病理学检查证实为PTC。国内外其他医疗中心也有类似的病例报告。

第五，射频消融治疗后尚需行CNB证实是否存在癌灶残留，而射频消融是否会影响消融后或由于癌灶残留行二次手术后的病理诊断，是否可能促进滤泡细胞向肿瘤转化，不完全的射频消融治疗是否会导致残余肿瘤加快进展尚需进一步研究。

第六，目前从事甲状腺癌射频消融治疗的主要是非外科医师，对甲状腺癌的生物学行为和手术切除范围的适应证缺乏了解，存在盲目扩大射频消融指征的现象，不仅将多灶癌作为治疗对象，甚至将存在中央区淋巴结转移的患者也作为治疗对象。更令人忧虑的是，非外科医师仅熟悉影像学解剖，几无实体解剖经验，对喉返神经变异及其在气管食管沟内走行的多样性体会不深，对甲状腺后背侧紧邻喉返神经的结节(如Zuckerkandl结节)、喉返神经入喉处等特殊部位的结节，仅凭"经峡部穿刺moving shot"及"液体隔离带"技术并不能有效保护喉返神经。上述不足都可能使射频消融治疗甲状腺癌的有效性和安全性大打折扣。

综上所述，射频消融用于甲状腺癌的初始治疗尚未成熟，缺乏射频消融与手术治疗有效性和安全性对比的前瞻性、随机、多中心、大样本循证医学证据，未建立客观、有效的长期随访疗效评价体系，在无外科、内分泌科、病理科及核医学科等多学科的相关专家参与制定的权威指南出台之前，我们反对将射频消融用于可手术甲状腺癌的初始治疗。只有当患者不能耐受手术或不愿意接受手术时，方可将射频消融作为手术之外的另一可选治疗方案。