学术前沿
发表者：夏印 人已读
一
下肢静脉曲张背景介绍
（破裂出血）真实、沉默的杀手！
1
下肢静脉曲张并发症：
浅静脉炎
难言之隐-皮炎
瘤样扩张
脂质硬皮病
静脉性溃疡
2
全球慢性静脉功能不全(CVI)或静脉曲张的流行病学数据：
全球患慢性静脉功能不全(CVI)或静脉曲张的患者超过1亿9000万人
下肢静脉组成：浅静脉、深静脉
穿通支、肌肉静脉
大隐静脉：
该静脉起自足背静脉网内侧，经内踝前方行走于小腿、大腿内侧，于腹股沟韧带下穿过卵圆孔注入股总静脉。
大隐静脉在膝关节水平以下分为外侧/后内侧分支，并与小隐静脉交通，注入股总静脉前有五条分支，分别阴部外静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、及股内外侧静脉。
小隐静脉:
起自足背静脉网的外侧，经外踝后方上方，于腘窝横纹上3-5cm注入腘静脉，少数上行注入大隐静脉。
穿通支静脉：
穿过深筋膜联系深浅静脉。整个下肢有60多条穿通支静脉，大腿内侧穿通支位于其中下1/3交界附近，小腿内侧的穿通支多数位于距足底13+/-1cm、18+/-1cm、24+/-1cm高度。小腿外侧穿通支一般位于小腿中段。一般穿通支静脉有动脉伴行。
下肢静脉系统解剖分类
二
下肢静脉曲张的病因（E）
Ec(congenital)：指先天性缺陷造成的
下肢静脉功能不全
Ep(primary)：由非先天性和非继发性原
因造成的下肢静脉功能不全
Es(secondary)：有明显的继发性病因
如静脉血栓形成、静脉创伤、
外来压迫等 。
下肢静脉曲张的解剖学基础
（从上图中可以明显看到左髂静脉被右髂动脉压迫，这也是导致左侧静脉曲张和血栓高发的主要原因）
KTS-静脉畸形骨肥大综合症
静脉畸形
动静脉瘘
PTS（血栓后综合症）
布加综合征
三
不论倒流性还是回流性障碍，均是通过静脉压增高引发相应的临床症状
下行理论学说（Desending Theory)这是由Trendelenburg于19世纪提出来，他根据尸体解剖研究发现，下肢静脉病患者存在隐股静脉瓣功能不全。高位结扎是必须的；
1916年Homans描述了隐股静脉交汇处高位结扎。Mayo提出大隐静脉切除的价值，Babcock提出内翻式隐静脉剥脱术；
下行理论是依据尸解病人的隐-股静脉功能不全，进而累及远侧的浅静脉瓣膜，所以其适应的对象应是C4-C6的病人。
上行理论学说（Ascending Theory）：随着彩超技术广泛应用，发现很多病人在小腿出现静脉曲张时，并无隐-股静脉瓣或隐-腘静脉瓣功能不全，而远侧属支浅静脉的扩张、迂曲又引起近心侧浅静脉瓣膜功能不全，以此类推，proximal progression of distal venous reflux，故引出“上行理论学说”。
病理生理基础：静脉壁强弱主要由肌层决定。浅静脉的肌层远比深静脉发达，下肢远侧深静脉及小腿浅静脉属支的管壁比近侧薄，但承受的静水压远比近侧的高，所以深静脉或浅静脉功能不全易发生于小腿的远心侧。这是“上升理论”重要病理生理基础。
上行理论强调不要进行高位结扎及隐静脉主干抽剥，只要进行返流点水平浅静脉结扎或病变属支静脉处理就行。该理论在欧洲普遍被接受，美国静脉指南也部分接受该理论，其代表性术式CHIVA（the conservative hemodynamic treatment of varicose vein technique）及ASVAL（the selective varicose vein ablation under local anesthesia）
该理论适用于C2-C3级病人。
Pr(reflux)静脉逆流；
Po(obstruction)静脉阻塞；
Pr，o(reflux and obstruction)静脉逆流与阻塞并存。
因此，除了有明显下肢水肿的病人需与淋巴水肿鉴别外，对以浅静脉曲张为主症者，均应通过体检及多种特殊检查，从临床表现、病因分类、解剖定位及病理生理改变四个方面作出判断。
美国静脉学会CEAP分类
（Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology）
0级 无可见或触及的静脉疾病体征
1级 有毛细血管扩张﹑网状静脉﹑踝部潮红
2级 有静脉曲张
3级 有水肿但无静脉疾病引起的皮肤改变
4级 有静脉疾病引起的皮肤改变
5级 有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡
6级 有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡
临床CEAP分级
Co：无明确的视、触体征，但有下肢静脉功能不全的临床症状。
C1：①毛细血管扩张(telangiectasis)，持久性扩张的真皮内小静脉。红色，内径＜1mm，呈线状或丝状
②网状静脉(reticulaveins)，持久性扩张的真皮内小静脉。蓝色，内径＞lmm，但＜3mm，通常呈扭曲状，不同于正常皮内小静脉
③冠状静脉扩张(coronaphelebectasia)，是指足内外侧近内外踝的真皮内毛细血管扩张。呈扇形排列，往往是慢性静脉功能不全进展的临床表现，且与溃疡好发部位一致
C2：静脉曲张(varicoseveins)，是皮下浅静脉持久性扩张。在直立位时内径＞3mm并呈扭曲状，可累及膝下或膝上隐静脉系统，或非隐静脉系统。
C3:水肿(edema)，由静脉疾病引起的水肿，通常发生于踝周，应与其他原因引起的下肢水肿相区别。
C4:①色素沉着(pigmentation)，早期的皮肤改变为浅黑色色素沉着，常发生于踝周，可向小腿或足部扩展。
②湿疹(eczema)，表现为红斑、水疱、渗出或鳞屑状红斑，常发生在邻近曲张静脉的皮肤，或整个下肢甚至全身；
③脂质硬皮症(lipodermatosclerosis)，表现为患肢皮肤局限性硬化，可伴有瘢痕、挛缩，涉及皮肤、皮下组织，甚至筋膜，是严重的皮肤改变。伴有急性皮下组织炎时，局部皮肤发红、触痛，与丹毒或蜂窝织炎不同，不伴有发热及淋巴管炎征象。
④白色萎缩(atrophieblanche，white atrophy)，定义为圆形、苍白色、周围由扩大的毛细血管或深褐色色素沉着环绕的皮肤损害，溃疡愈合后的瘢痕不属于此
C5-6:静脉性溃疡已愈合(C5)或活动期(C6)为区别，好发部位在踝周及小腿下1/3，尤以内踝和足靴区内侧最多见
五
下肢静脉曲张的临床检查
1
一般检查：
视诊(毛细血管扩张症、静脉曲张度、水肿、皮肤颜色改变、环状静脉扩张、脂性硬皮病、溃疡等)
触诊(条索感、静脉曲张度、压痛、硬化程度、返流、搏动、震颤、腹股沟或腹部肿块等)
听诊(杂音)，并检查踝关节活动度；
询问患者慢性静脉疾病的症状，如麻刺感、疼痛、烧灼感、肌肉抽筋、下肢肿胀、搏动感或重物感、皮肤瘙痒、下肢不自主运动、下肢疲劳感等(GRADE 1A)。
2
三个实验:
大隐静脉瓣膜功能试验：患者仰卧，抬高患肢，使浅静脉血液回流完全排空，于腹股沟下扎止血带，或以拇指按压卵圆窝，压力大小应仅能阻断大隐静脉回流，不妨碍深静脉回流，嘱患者起立，站稳后解除止血带，或松开按压的手指，若见浅静脉内血液迅速自上而下倒流，静脉自上而下变为充盈，则为阳性(异常)，否则为阴性（正常）。
深静脉通畅试验：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人用力踢腿或作下蹬活动连续10余次。此时，曲于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。
交通静脉瓣膜功能试验：患者仰卧，抬高患肢，使浅静脉血液回流完全排空，在腹股沟下方扎一止血带，或以拇指压迫卵圆窝下方，阻断大隐静脉（直至试验结束），嘱患者站立，若站立后30s内浅静脉不产生明显充盈为试验阴性（正常），否则为阳性（异常）。
3
彩超检查：
①对静脉曲张或比较严重CVD患者推荐除全面了解病史和仔细体格检查外，还应进行深浅静脉彩超检查补充，该项检查安全、无创、可靠、经济(GRADE 1A)。
②CVD全面彩超检查推荐包括四个部分：静脉图像、静脉可压缩性、静脉血流(返流时间测定)和静脉扩张情况等(GRADE 1A)。
③推荐站立位检查血液返流情况判断有无瓣膜功能丧失，可选择以下两种方法之一：用Valsalva动作增加腹内压评估股总静脉和隐股静脉交接处瓣膜，或用手压／袖套压迫和放松检查部位远端肢体来评估更远端静脉瓣膜功能(GRADE 1A)。
④推荐返流临界值：股静脉和腘静脉异常返流临界值为ls，大隐静脉、小隐静脉、胫静脉、股深静脉和穿通静脉的异常返流临界值为500ms(GRADE 1B)。
⑤CVI患者推荐选择性穿通静脉彩超检查，病理性穿通静脉定义为：已愈合或活动性溃疡下方穿通性静脉向外血液返流时间达500ms、血管直径达3.5mm(GRADE 1B)。
4
容积描记仪：
①建议单纯性静脉曲张(c2级)患者选择静脉容积描记仪检查作为无创性静脉系统评估(GRADE 2C)。
②对晚期CVD患者(C3-6级)如彩超检查未能提供确定性病理生理改变，推荐使用静脉容积描记仪检查作为无创性静脉系统评估(GRADE 1B)。
5
其他影像学检查：
推荐对静脉曲张和较晚期CVD患者选择CT静脉成像(CTV)、磁共振静脉成像(MRV)、顺行和逆行静脉造影术、血管腔内超声等检查，包括 (但不局限在下列情况)：PTS、血栓性或非血栓性髂静脉阻塞、盆腔充血综合征、胡桃夹综合征、血管畸形、静脉创伤、肿瘤、以及计划进行开放手术或腔内静脉介入手术的患者(GRADE 1B)。
顺行下肢静脉造影
下肢深静脉血栓伴侧枝循环形成
（CT血管重建）
6
深静脉瓣膜功能判断（Kistner分级）：
无论采用彩色超声多普勒检查或下肢静脉造影，对下肢深静脉瓣膜关闭功能需做出逆流范围及逆流程度两方面的判断。前者是指从股静脉至小腿主干静脉逆流的长度；后者表示瓣膜关闭功能损害的程度
7
实验室评估：
推荐对静脉曲张患者选择性进行血栓形成倾向评估，尤其是有复发性DVT、青年性血栓形成、不常见部位血栓形成的患者。长期静脉淤血性溃疡和部分准备全麻下行CVD治疗的患者需要进行相关的实验室检查(GRADE 1B)。
六
下肢静脉曲张的治疗
1
药物治疗：
对因CVD所致疼痛和肿胀的患者，除采用压力疗法外，在可以获得药物的国家中建议使用静脉活性药物[如：橘皮苷，芦丁，舒洛地特，微粒纯化黄酮制剂，或马栗种子提取物](GRADE 2B)。
建议使用已酮可可碱或微粒纯化黄酮制剂，并结合压力疗法加速静脉性溃疡的愈合(GRADE 2B)。
2
压力疗法：
①建议症状性静脉曲张患者压力疗法中采用中等压力(20～30 mmHg)(GRADE 2C)。
②对适合进行大隐静脉消融术的患者不推荐将压力疗法作为主要治疗方法(GRADE 1B)。
③推荐将压力疗法作为静脉性溃疡的主要治疗方法(GRADE 1B)。
④推荐将压力疗法作为浅静脉消融术后的辅助治疗措施以预防溃疡复发(GRADE 1A)。
3
手术治疗：
①大隐静脉高位结扎并抽剥术
②腔内热消融术
腔内热消融术(激光和射频消融)是安全有效的，推荐在大隐静脉功能不全的治疗上采用(GRADE 1B)。
腔内热消融术和开放手术在隐静脉功能不全的治疗上推荐优先选择前者，因为腔内热消融术后康复期缩短、疼痛轻、并发症少(GRADE 1B)。
射频消融(RFA)+泡沫硬化
③腔内治疗
C3以上，下肢肿痛，严重静脉曲张，色素沉着， 溃疡造影：髂静脉狭窄大于50%，侧枝血管大量开放
④硬化剂疗法
毛细血管扩张症、网状静脉和静脉曲张的治疗中推荐采用液体或泡沫硬化剂疗法(GRADE 1 B)。
隐静脉功能不全的治疗上推荐优先选择腔内热消融术，其次泡沫型化学消融术(GRADE 1B)。
多种浓度，更多的选择性
使治疗个体化
泡沫稳定性好
优质的疗效
硬化剂治疗前后对比
静脉曲张（C1）微硬化疗效
静脉性溃疡（C6）硬化治疗
5
穿通性静脉处理：
①不推荐在单纯性静脉曲张(C2)患者中进行功能不全穿通静脉治疗(GRADE 1B)。
②建议对已愈合或活动性溃疡下方病理性穿通静脉(包括血液外向返流时间达500ms，血管直径达3.5mm)进行治疗(GRADE 2B)。
③对病理性穿通静脉的治疗建议采用SEPS、超声导向下硬化剂疗法、或热消融术(GRADE 2C)。
泡沫硬化剂注射疗法为处理穿通支静脉提供了一个新的途径！
6
治疗结果评价：
①推荐静脉曲张和较晚期CVD治疗后采用新修订的静脉临床严重度评分评价临床治疗结果(GRADE 1 B)。
②推荐采用生活质量评分(QOL)评价患者的治疗结果和CVD的严重度(GRADE 1B)。
③推荐对静脉手术后有症状或静脉曲张复发的患者采用彩超检查随访(GRADE 1B)。
④各种方法治疗后推荐报告治疗相关的轻微和严重并发症(GRADE 1B)。
七
隐神经解剖与损伤预防
股神经最长的皮支为隐神经，伴股动脉下行入收肌管，至膝关节内侧浅出至皮下后，伴随大隐静脉沿小腿内侧面下降达足内侧缘，分布于髌下方、小腿内侧面和足内侧缘的皮肤。
八
根据是否有血栓倾向（既往DVT病史或血栓性浅静脉炎）:
低分子肝素 5000U 皮下， 1-2/日；
利伐沙班 10-20毫克，口服，1/日；
舒洛地特 1粒（250lsu ），口服，2/日
空气压力仪
九
浅静脉炎的预防
良好的偏心压迫无论怎么强调都不过时！
十
术后疗效观察
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发表于：2018-01-04
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