左上腹巨大肿瘤切除

近年来行左上腹肿瘤巨大肿瘤切除多例：

元旦后第一天即有一例同龄患者结肠脾曲癌累及胃、空肠起始段 、胰腺，行联合脾左上腹四脏器切除！且结合腹腔镜杂交技术，减少切口长度，且部分区域层面直视清楚，术中出血极少！部分患者来本院之前，曾被不少外科医生告知，手术难度大，风险高，切除可能性很小，要求患者放弃手术，然而，这些巨大肿瘤均在我科完整切除，术后患者恢复良好。对于左上腹巨大肿瘤，不要轻易放弃手术机会，错过最佳治疗时期。该例左上腹巨大肿瘤，体积大，和周围脏器关系密切，肿瘤和胃、胰体尾、脾脏、左半结肠关系密切。从腹部CT肿瘤危险性很高，不少外科医生放弃手术行活检病理采取保守治疗，当然这种做法是符合医疗程序的，不存在不当之处。然而相当多的左上腹巨大肿瘤如果掌握切除策略及操作技巧是可以完整切除的，风险并没有想象的那么高，而取活检可能带来较大风险如胃肠间质瘤，如果取活检经验不足，可能导致肿瘤腹腔播散。

结合具体左上腹巨大肿瘤病案谈谈手术可切除性及操作技巧。

1. 肿瘤的手术可切除：会读腹部CT片！判断肿瘤能否切除，以及术中需要重点注意的部位。该例肿瘤虽然体积大与胃、胰体尾、脾脏关系密切，左半结肠显示不清。但肿瘤与肠系膜上血管、腹主动脉及下腔静脉均有一定的脂肪间隙（特别是肠系膜上血管应该特别注意），说明能分离开肿瘤与血管。上述血管是手术能否切除的瓶颈，如果能分离，说明手术具有切除的可能性。至于脏器的切除只是切除的原则、步骤及程序，风险相对较小。

手术的具体操作技巧：手术切口：正中或左侧旁正中切口，适合于肿瘤体积大，与肠系膜上血管、下腔关系密切的肿瘤②左侧肋缘下切口。该类切口优点是更容易暴露左上腹肿瘤。适合于肿瘤集中于左上腹与腹壁、膈肌关系密切的肿瘤。

⑵.脾脏后腹膜、肾前间隙入路行左上腹肿瘤联合脏器切除。①助手拉开左上腹肋弓，尽可能显露脾脏，术者左手将脾脏向内侧牵拉，显露脾脏后腹膜，剪开脾脏后腹膜并上下延伸。②术者右手由脾脏后腹膜进入胰体尾脾脏动静脉后方到肾前筋膜即肾周脂肪囊前（如果肾脏未受侵犯），沿肾前筋膜延伸向中线剥离肾前筋膜与后腹膜融合层，到腹主动脉鞘。 ③ 术者左手沿肾前筋膜向上分离后腹膜到脾隔韧带并离断。向下到横结肠及降结肠系膜下，切开降结肠外侧腹膜。④术者将胃、脾脏、胰体尾部、脾曲结肠及左上腹肿块向中线掀起，脾区迅速用棉垫填塞，整个左上腹脏器组织及肿块暴露于切口下。⑤根据肿块的大小、位置切除相应受侵脏器并进行消化道重建。

⑶术中注意事项。左上腹巨大肿瘤有可能挤压肠系膜上动静脉或粘连下腔静脉、十二指肠水平部或空肠起始部。将左上腹巨大肿块向腹中线掀起时，注意勿损伤肠系膜上动静脉，误伤十二指肠水平部或空肠起始部，避免小的静脉分支撕裂下腔静脉。

⑷手术大出血的处理。左上腹巨大肿瘤切除术中大出血处理原则为尽可能明视下止血，如不能明视，先给与棉垫压迫出血，待标本去除后，充分止血。避免巨大肿瘤不能离体的情况下，盲目止血。左上腹肿瘤联合脏器切除出现大出血的部位主要有脾脏动静脉、左肾静脉、下腔静脉、肠系膜上血管。脾脏动静脉出现大出血可以直接缝扎。下腔静脉、肠系膜上血管大出血可行Kocher切口，左手控制技术进行缝扎。