胸壁肿块？小心胸壁结核！

临床常见部分患者发现胸壁长了个大肿块，不痛、不红、不肿，去小医院行手术切除后，发现里面有液行坏死物，术后切口一直不愈合，并不适“流脓”，这时有部分医生可能开始考虑结核，会建议患者来结核外科诊治！甚至也有部分患者发现肿块后不在意，未予治疗，直到肿块破了，化脓了，才去医院，当作“小病”换药治疗，确一直不好，最后去结核外科寻求帮助。

以上情况均应考虑胸壁结核可能，而且多数患者最后的诊断都是胸壁结核！

胸壁结核即是结核病变发生在胸壁的情况，一般前胸壁居多，可能继发于肺结核、胸膜结核、肋骨下淋巴结结核，甚至肋骨结核，多是全身结核病变的局部表现。胸壁结核的临床表现为结核性寒性脓肿（即肿块不痛、不红、不肿、不发热）或慢性胸壁窦道形成（持续流脓，迁延不愈）。

一、胸壁结核怎么诊断？

外观表现：胸壁无痛性肿块,触之有波动，不红不肿，或者切口持续流脓、不愈合，应考虑胸壁结核的可能。

结合病史：既往有结核病史，如肺结核、结核性脓胸、骨结核，及其他部分胸壁结核，应高度考虑胸壁结核；如无相关结核病史，血液检查结核抗体及PPD实验阳性的患者，也应考虑。

胸部CT检查：胸部CT除了可以显示胸壁脓肿，还可查找肺内及胸膜是否存在结核病，胸壁肿块相邻肋骨是否有破坏。如有，应考虑胸壁结核可能大。

肿块化验：肿块穿刺若抽得脓液（或流出），可行结核菌涂片或取肿块组织行病理检查，如果有阳性发现即可明确诊断。

二、胸壁结核怎么治疗？

胸壁结核是全身结核病变的一部分，故胸壁结核的治疗应首先行全身抗结核治疗，在全身抗结核治疗的基础上行如下治疗：

外科手术治疗，即胸壁结核病灶清除术手术，是胸壁结核的主要有效的治疗方法，一般在全身抗结核治疗半月左右（具体以病情及医生判断确定）即可行手术治疗，手术中需把所有病变坏死组织，包括病灶内的各种干酪样坏死物、受侵犯的肋骨肋软骨等病变完全清除干净，残留空腔留置药物后用肌瓣填塞，切口加压包扎（必要时置放引流管、引流条等）。

穿刺抽液、切开引流等，对于已完全形成脓肿的胸壁结核患者，可于脓肿上方行穿刺抽脓液，注药等方法治疗。对于部分病变局限，已经破溃或即将破溃的患者可行切开引流治疗。不过以上治疗方法仅能是少部分患者治愈，或者仅是手术治疗前减轻症状的过度治疗，多数患者最终仍然需要手术行彻底的病灶清除治疗。

三、胸壁结核为什么容易复发？

胸壁结核手术看似简单，但多数医院做起来复发率极高。其原因多由对胸壁结核认识不足，对术中处理经验缺乏。具体多为：①术前抗结核时间不够，甚至不行抗结核治疗直接手术，常发生在部分基层医院及非专科医院；②术中病灶清除不彻底常遗留病灶（如远处窦道、病变肋骨及肋骨下病变等）；③术后残腔未行加压包扎，或加压不充分；④术后抗结核药物使用不当，或部分患者未能按要求足量足时使用抗结核药物。

我院胸壁结核术后复发率仅为3.7%，远低于国内平均水平，而我们的医疗团队因积累大量的胸壁结核治疗经验，治愈成功率更高，复发率更低。

胸壁结核不是大问题，确也不是普通的小问题！

参考： 结核病治疗学 李亮 主编

协和胸外科学 第二版 张志庸

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