“吸烟一时爽，截腿泪汪汪”浅谈血栓闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）是一种主要累及四肢远端中动脉、小动脉、静脉的慢性、节段性、周期发作性的非化脓炎症性血管损害疾病，可同时累及静脉及周围神经。血管炎性病变继发腔内血栓形成、管腔闭塞造成肢体缺血引起疼痛，如处理不及时，易发生肢端坏疽甚至致截肢。

图１.患者因TAO而截肢

本病呈世界范围分布，但患病率有明显的地域差异，好发于中东、远东、东欧等地区，有资料显示黑人的患病率比较低，我国北方发病显著高于南方。

TA0还高发于社会地位低、心理压力大的20--45岁嗜烟男青年，近来随着女性烟民的增多，女性患者明显增多，且TAO发病的平均年龄也有增高之势。

图２.吸烟史诱发TAO的重要因素

TAO病因尚不完全明确，目前认为与吸烟（密切相关）；寒冷；潮湿；外科、损伤、感染；男性激素紊乱；遗传因素；自身免疫功能紊乱；血液高凝状态有关。

（1）疼痛：病变早期，由于血管痉挛、血管壁和周围组织神经末梢受到刺激而使患肢（趾、指）出现疼痛等异常感觉。随着病程的发展，下肢疼痛症状逐渐加重，形成静息痛，患者常抱膝而坐，并出现下肢垂于病床边缘的表现。

图3.患者因疼痛“抱膝而坐”

（2）发凉：皮温降低患肢发凉、怕冷，对外界寒冷敏感是血栓闭塞性脉管炎常见的早期症状。随着病情的发展，发凉的程度加重，并可出现动脉闭塞远端的肢体皮肤温度降低。

图4.皮温检查

（4）肢体营养障碍：患肢缺血可引起肢体营养障碍，常表现为皮肤干燥、脱屑、皱裂；汗毛脱落、出汗减少；趾（指）甲增厚、变形、生长缓慢；肌肉萎缩、肢体变细。严重时可出现溃疡、坏疽。

图5. 手指、足趾末节坏死

第一期 局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后动脉搏动减弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞）。

第二期 营养障碍期：静息痛，足背动胫后动脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为主，肢体依靠侧支循环保持存活。

第三期 组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继发感染症状。疼痛为持续性，坏死肢端常自行脱落。

图6、因脉管炎失去的手指
图7、因脉管炎失去的足趾

（1）是否跛行？

要询问病史患者是否有跛行，病房走道设置距离标识，嘱患者在病房走道来回走动，测定跛行距离和跛行时间。

（2）肢体抬高试验

患者平卧，患肢抬高45°，3min后观察足部颜色变化，试验阳性者，足部皮肤呈苍白或蜡黄色，特别是足趾和足掌部分，指压时愈加明显，自觉麻木和疼痛，然后让患者坐起来，下肢自然下垂于床边，中部皮肤色泽逐渐出现潮红、斑块状或发绀。实验阳性者提示患肢有严重供血不足。此法需要有医患配合，否则患者难以坚持。

图8.Buerger试验

（1）彩色多普勒超声：主要检测动脉官腔病变程度。

（2）节段动脉压测定：能测定出病变所在部位，各节段健正常动脉压力差在20mmHg以内，若超过30mmHg，提示远端动脉明显狭窄。

（3）动脉造影DSA：可见病变位于远端血管，动脉呈节段性狭窄或闭塞，而近端血管未见异常。

（4）CTA：可清晰显示血管走行、形态及管腔粗细,对狭窄部位做出准确判断，敏感性特异性达90%以上，主干可达100%和98%。可以显示血管腔和血管壁的病变，可见没有动脉硬化斑块。

图9.CT血管成像

此病有一定的特点，诊断起来不困难，诊断要点包括：

①长期吸烟史，且烟瘾大，青壮年多见；

②下肢缺血的临床表现：患肢发凉怕冷、麻木乏力、皮肤点片状、条索状紫红斑、下肢酸胀等；

③动脉搏动消减弱或消失：足背动脉、胫后动脉等教为明显。

图10.不可热敷

3、高压氧疗法：作用在于提高氧分压增加血氧张力和血氧弥散，提高组织氧储备，以改善组织缺氧，对促进局部组织修复及缓解静息痛疗效较明显。

4、手术疗法：包括动脉重建术、带血管蒂大网膜移植术、腰交感神经节切除术等，但都只对早期病例有效。

图９.带血管蒂大网膜移植