气管切开病人的管理

气管切开术（tracheotomy），是一种切开颈段气管前壁，插入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。

目前，气管切开有4种方法：气管切开术、经皮气管切开术、环甲膜切开术、微创气管切开术(minitracheotomy)。

那么，为什么要进行气管切开？

1、喉阻塞3-4度喉阻塞

2、下呼吸道分泌物潴留、阻塞如昏迷、颅脑病变等

3、某些手术的前置手术如口腔、咽、喉部手术

4、长时间需使用呼吸机辅助呼吸

气管切开术后引起的问题

病人进行气管切开后，无论早期、中期还是后期，都会引起非常多的问题，其中：高碳酸血症、肺部感染、肺不张及拔管困难，是与我们康复治疗密切相关，也是能通过物理治疗可以得到有效解决的问题。

早期

①窒息或呼吸骤停

②出血

③手术损伤临近的食管、喉返神经、胸膜顶

④气胸、纵膈气肿

⑤环状软骨损伤

中期

①气管、支气管炎

②血管腐蚀和大出血

③高碳酸血症

④肺部感染及肺不张

⑤气管套管脱出

⑥气管套管阻塞

⑦皮下气肿

⑧吸入性肺炎和肺脓肿

后期

①顽固性气管皮肤瘘管

②喉或气管狭窄

③气管肉芽组织过长

④气管软化

⑤拔管困难

⑥气管食管瘘

⑦气管切开伤口瘢痕高起或挛缩

康复治疗策略

1、改善顺应性；

2、促进痰液排出；

3、增强呼吸肌肌力。

具体的治疗方法后面课程再讲。

康复治疗流程

在进行治疗时，我们优先处理痰液与呼吸模式的问题：

当患者痰液量减少，呼吸频率小于30次/分后，解决患者吸氧浓度的问题，需要患者的吸氧浓度小于35%。

下一步解决呼吸肌肌力，提高主动排痰能力

康复医学科病房的气管切开病人具备自我或辅助下主动排痰，临床上没有肺部急性感染表现，就可以进行24-48小时的试堵管，试堵管成功，即可拔除气管套管。

试堵管期间注意事项

1、密切关注病人生命体征的变化，尤其是氧饱和度，如有问题立刻停止堵管；

2、密切观察病人堵管过程中有无呼吸困难、嘴唇发绀，如有则立刻停止堵管；

3、加强翻身、拍背及体位引流，防止因痰液潴留而引起的肺部感染加重；

4、若试堵管期间痰液较粘稠，必要时增加雾化吸入次数；

对于痰多且粘稠，呼吸肌力量不足的病人，必要时复查血气，若有低氧血症或高碳酸血症，则暂缓堵管。

拔管

经治疗，呼吸道阻塞症状解除，呼吸恢复正常，试堵管24~48小时，病人活动及睡眠时呼吸平稳，血氧正常，即可拔管。

拔管指征

拔管禁忌症

撤掉气管切开的最初指征

肿瘤

出现规律的自主呼吸且RR＜30次/分

上呼吸道水肿

充足氧饱和度时吸入氧浓度＜35%

咳嗽或咽反射缺如或不足

剧烈咳嗽-利于清理气管切开导管的顶部

持续性吞咽困难和气道抵抗力差

呼吸音清晰

清除分泌物能力降低

营养充足

呼吸频率快＞30次/分

语言治疗师评定病人的吞咽能力并能吞吐唾液

拔管后，仍需进一步加强坐位及站位下的活动、加强呼吸操训练，以维持和改善通气，防止再感染。

对于病情较好的病人，可进行有氧训练，改善心肺功能，提高运动能力。