胆道闭锁与肝移植

1小儿胆道闭锁，需要做肝移植吗？

发现小儿胆道闭锁，要马上治疗吗？

胆道闭锁，是胚胎时期或者出生后早期胆管没有发育好而导致的畸形，具体原因目前还不清楚，可能与母亲怀孕期间发生过病毒感染、及其带来的免疫损伤有关，但并不属于遗传病。由于胎儿的胆道很细，只有1~2mm，怀孕期间超声等影像学检查很难辨别胆道结构是否正常，所以产检并不能发现胆道闭锁。这类患儿出生后通常有黄疸和陶土样便，病情持续长时间不好转。所以，孩子一旦出现皮肤发黄、大便颜色变浅，家长就要注意起来，最好及时去医院，请医生判断是不是胆道闭锁。
对于胆道闭锁的孩子，胆汁不能通过胆管顺利排出来，会造成梗阻性黄疸，最后发展成终末期肝硬化，导致肝脏功能衰竭，严重的甚至会威胁生命。如果不治疗，孩子很少活过1年。

小儿胆道闭锁的治疗办法有哪些？

目前治疗小儿胆道闭锁，手术是唯一有效的手段，包括葛西手术（肝门空肠吻合术）和肝移植手术。
胆道闭锁根据肝内外胆管管腔的阻塞部位，临床病理上分为3型：I型(约5％—10％)，阻塞发生在胆总管，胆囊内含胆汁；II型(少见％)，阻塞部位在肝总管，胆囊不含胆汁但近端胆管腔内含胆汁；III型肝门部胆管阻塞，近端肝管腔内无胆汁。II型和III型占85%以上称为不可矫正型。而III型患儿做葛西手术达不到矫正的效果，1959年日本医学家Kasai发明了Kasai手术（葛西手术）使部分孩子能得到缓解，主张治疗时间应该在60天左右，不要超过90天。
如果胆道闭锁患儿在出生60天之内，没有出现肝硬化，做葛西手术的效果就比较好。但在我国，对胆道闭锁的诊断和认识水平还很有限，很多患儿就诊时已经出现了肝硬化，往往错过了葛西手术的最佳时机。目前国内葛西手术后长时间的自体肝存活率在30%-60%左右，国外比较好（日本、台湾等地）的自体肝存活率达到70%以上。手术越早治疗效果越好。
对于部分患儿来说，虽然做完葛西手术后效果不好，最后还是不可避免地要进行肝移植，但是葛西手术可以为患儿争取更多的时间，等孩子长大一些，营养状况好一些，再做肝移植，能大大提高移植的安全性。随着技术的不断完善和提高，葛西术后自体肝存活率也有大幅提高。所以，孩子有机会做葛西手术的话，还是要尽量先做手术，如果术后效果不好，或者出现了明确的肝移植适应证，再考虑肝移植。

小儿胆道闭锁，肝移植的效果如何？

95%以上的患儿做完肝移植后，1~2周黄疸就能完全消退，1个月左右肝功能就能恢复正常。虽然也可能因为感染、肝脏排斥反应等因素，出现肝功能的波动、转氨酶的升高、胆红素的升高，但只要及时找医生判断和处理，都是可以控制的。总体来说，儿童肝移植，尤其是针对胆道闭锁的肝移植，术后生存率还是很高的，目前存活时间最长的患儿已经行肝移植术后46年，现在还十分健康。在我国，儿童活体肝移植开展得比较晚，我个人完成的第一例是在2006年，一个1岁4个月的患儿，现在健康存活10年，并且已经上学、个头也长得很高。综合文献和我个人的临床经验来看，胆道闭锁做肝移植的效果是非常好的，可以说是所有肝移植中治疗效果最好的疾病之一。
另外，由于胆道闭锁的患儿做肝移植时，年龄都比较小，所以之后发生免疫排斥的可能性很小。一般移植术后，患者是需要长期服用免疫抑制剂的，但对于这部分孩子，有文献报道说50%~60%是有机会停掉免疫抑制剂的，但具体哪个患儿能停、什么时候停，还需要临床中不断探索才能确定。相信随着医学进步，很快就能明确。

做完肝移植，患儿的生长发育能恢复正常吗？

对于胆道闭锁的患儿，胆汁无法正常排进肠道，会影响到脂溶性维生素（A、D、E、K）的吸收，很多孩子在术前就有生长发育停滞、严重营养不良的情况。
做完肝移植，孩子的身体会逐步恢复至正常，只要保证正常的饮食，维生素就能很好地吸收，骨骼的生长发育也会很快恢复。一般术后前早期会有追赶生长的现象，无论是身高体重、还是智力，绝大多数患儿都能追上同龄孩子的水平。如果患儿术前营养状况确实特别差，做完肝移植后，医生会针对性地给予特殊处理，比如用一些生长激素类的药物，来促进恢复。所以说，家长也不用太担心，肝移植不会影响孩子以后的学习、工作、结婚、生育等方面的。

小儿胆道闭锁，肝移植风险高吗？

任何手术都存在一定的风险，肝移植也不例外。肝移植是目前外科最复杂的手术，环节多，风险也大，但在技术比较成熟的肝移植中心，95%左右的患儿术后能顺利康复出院。
部分患儿在移植术后可能会出现感染、没有规律复查复诊、出现排斥反应，还有些孩子在移植术后因为要长期使用免疫抑制剂，发生肾损害、心血管疾病、恶性肿瘤的几率要高于常人，可能会对孩子的长期生存造成一些影响，但这些情况很少见。与不治相比，肝移植绝对是利大于弊的选择。

小儿胆道闭锁，什么时候要做肝移植？

肝移植效果这么好，患儿能不做葛西直接移植吗？

平时在门诊，家长咨询的时候经常会提到，既然葛西手术以后很多孩子还是不可避免要接受移植，能不能让孩子少挨一次刀、少遭一次罪，直接做肝移植？
其实这个观点是错误的，在胆道闭锁的治疗中，肝移植相当于一个守门员的角色，球踢过来，不能单靠守门员镇守，如果前锋、后卫能提前把球拦住，就可以不到守门员的位置。对于这类患儿，肝移植是迫不得已的选择，也可能是最后唯一的选择，如果能通过简单的葛西手术解决问题，尽量不要做肝移植，毕竟移植有很大的风险。所以说，能接受葛西手术的孩子，要尽可能先接受葛西手术。

2小儿胆道闭锁，什么时候要做肝移植？

发现胆道闭锁后，越早做葛西手术越好，但肝移植不是这样，不是诊断为胆道闭锁，就一定要做肝移植。具体哪些情况下要做肝移植，主要包括以下几个方面：
1） 肝功能衰竭：没做过葛西手术、或做完葛西手术疗效不好的孩子，如果出现了肝功能衰竭，主要表现为黄疸持续加重，检查后发现总胆红素水平持续升高，高于100 μmol /L，还有白蛋白降低、凝血功能障碍等情况，这时孩子最好能尽快做肝移植。
2） 难以控制的门脉高压：做完葛西手术后，有的孩子黄疸会很快退去，恢复至正常，但如果肝功能检查中转肽酶偏高，这些孩子仍然会逐渐进展为肝硬化，出现以下门脉高压的表现：
a）出现过一次以上的食管、或胃静脉曲张破裂出血，就说明孩子已经处于终末期门脉高压的阶段了，轻者便血、重者呕血，再严重还会发生休克。这种出血是比较危险的，发生过一次，之后出血的频率会越来越频繁，所以一旦有相应的表现，就要考虑肝移植。
b）如果出现难治性腹水，影响到患儿的进食和呼吸，并且用利尿剂没办法控制，也要考虑肝移植。
c）如果孩子出现肝肺综合征，有全身缺氧、体力下降的表现，可能是由于长期的门脉高压，导致了血液的高动力循环状态，使大部分血液通过肺的时候没有得到很好的氧气交换，孩子的血液含氧量非常低。针对这种情况，通过查血气就能发现，患儿在平卧位和站立位时，吸氧与不吸氧的血氧饱和度有明显差别。这也是肝移植的一个适应证。
3） 胆管炎反复发作：部分孩子做完葛西手术后，很快退黄，但行胆肠吻合，不会有十二指肠乳头和胆道括约肌的功能，当肠道压力过高时，肠道内容物会直接返流到肝内，如果肝内还残存一些胆道狭窄的问题，很容易诱发胆管炎。胆管炎反复发作会导致败血症，影响患儿的生长发育，严重时威胁生命。所以，一旦孩子出现发热、胆管炎发作的情况，家长就要注意观察，如果3个月内反复出现、未见好转，就要考虑肝移植。
4） 生长发育停滞：有的孩子会因为肝功能减退而出现生长发育障碍，饮食很好，但身高体重都没有增长。长期的生长发育障碍会对孩子的未来造成很大的影响。理论上孩子长到6个月龄以上、体重5kg以上，做肝移植更安全，但如果孩子的生长发育障碍持续3个月没有好转，等不到足够月龄、足够体重，也要做好移植的准备。
总体来说，如果小儿胆道闭锁没做葛西手术，最后只有肝移植能够治愈；如果做了葛西手术效果不好，也需要肝移植，但移植的时机要用一定的指标来判断。也就是说，小儿胆道闭锁出现门静脉高压或肝衰竭的时候，肝移植是唯一可以治愈挽救患儿生命的方法。

3小儿肝移植，要特别注意什么？

满足哪些条件，家属可以给孩子供肝，做亲体肝移植？

如果患儿的病情已经进展到需要做肝移植的程度，亲属想供肝做亲体肝移植的话，需要满足以下几个条件：
1）法律层面：
对于活体器官移植，国务院颁布的《人体器官移植条例》有相关的规定：配偶仅限于结婚3年以上或者婚后已育有子女的；直系血亲或者三代以内旁系血亲（见下图）；因帮扶等形成的亲情关系仅限于养父母和养子女之间的关系、继父母与继子女之间的关系。

2）医学层面：
首先，供肝者要身体健康，保证移植安全，如果亲属有高血压、糖尿病、心肺功能异常，或血液传播性疾病（如肝炎），都是不适合供肝的；现在肥胖人群很多，如果亲属有中度以上的脂肪肝，也不适合供肝，但如果通过运动减肥控制了体重，脂肪肝减轻至轻度水平，可以考虑供肝。
其次，如果供肝者有特殊的血管、胆道畸形，为了移植安全，也不适合供肝。当然，具体能不能供肝，需要经过严格的医学评估，具体问题具体分析。
除此之外，还要评估供肝者的肝脏大小与受者是否匹配，如果孩子体重过小，供肝者肝脏太大、甚至单段肝叶也偏大的话，移植的安全性会受影响，往往也不适合供肝。

父母血型跟患儿不一样，完全没有供肝机会吗？

如果父母的血型和孩子不一样，不是完全没有供肝机会。目前国际上已经有明确的规范，当孩子的血型抗体非常低的时候，是可以跨血型移植的。假如孩子的血型是O型，父亲或母亲是A型或B型，就要看孩子的抗A或抗B的水平了，如果血型抗体效价值超过1：32，可以通过提前用药，降低抗体水平，以保证安全移植。

想给孩子做肝移植，就诊前要做哪些准备？

如果患儿需要做肝移植，来之前最好携带近期的检查资料，有的项目没有必要重复检查，可以节省费用。
另外，家属还要准备户口本、身份证等证明材料。如果患儿父母供肝，需要征得爷爷奶奶、姥姥姥爷的同意，并提供书面证明。贫困家庭的患儿，可以在医院向慈善机构提出申请，大概能得到3~5万元的资助。如果想申请救助，还要提前准备家庭收入证明，包括住房、父母工作的情况以及困难程度等材料，由当地政府部门盖章，证明确实贫困。这些资料都需要提前准备，尤其是外地家庭，最好提前了解一下，以免额外奔波。
肝移植所需的详细资料，在医院官网及微信公众号上都可以获得。患儿和家属如果有需要，可以到友谊医院就诊，我的门诊时间是每周一上午，其他时间也有医生坐诊肝脏移植咨询门诊。最后希望每一个胆道闭锁的患儿都能获得好的疗效！