肩关节反复脱位是怎么回事

肩关节复发性脱位是比较常见的一种肩关节疾病，大部分肩关节脱位是前脱位（图1）。第一次脱位大多由较大的外伤暴力导致，比如嬉闹、打架、运动时外伤以及车祸和训练等过程中肩关节受到较大的扭转力导致肱骨头从肩胛盂和肩关节囊脱出，直接导致患者肩关节疼痛、活动不能、肩关节畸形。一般外伤后肩关节脱位的患者都会及时来医院就诊，诊断也较为简单，骨科医生会根据患者的外伤史，通过体检和摄片确认肩关节脱位，然后通过手法整复能使肩关节复位。在肩关节脱位复位中，大部分患者能够在全身肌肉放松状态下不需要麻醉即可手法牵引复位，但是部分患者由于肌肉高度紧张、肱骨头与肩胛盂嵌顿、软组织卡压等原因导致无法复位，此时需要在麻醉下进行手法复位，甚至有少量患者即使麻醉下也无法通过手法复位，则需要手术复位了。在肩关节脱位的诊断中，有一种类型的肩关节脱位是极其容易漏诊的，那就是肩关节后脱位（图2）。由于肩关节本身解剖结构的原因，肩关节后脱位在临床上比较少见，而脱位后部分患者还残留肩关节少许功能，在拍摄的肩关节X线片上由于肱骨头与肩胛盂重叠部分少，也难以发现。所以对于肩关节外伤后不适的患者，通过体检或辅助检查，怀疑肩关节后脱位而又不能确诊时，可能需要查肩关节CT（图3）或磁共振来明确诊断。

肩关节脱位的治疗非常重要，尤其是第一次脱位后，此时肩关节囊并未松弛，出现盂唇损伤或骨软骨缺损的可能性较小，此时予以满意复位后肩关节制动4周，使得肩关节周围组织愈合，再发脱位的可能性相对较小。但是值得关注的是，第一次脱位时患者年龄越小，或者受到的外伤暴力越大，后期发生再脱位的可能性就越大。一旦肩关节脱位发生2次以上，那么肩关节周围软组织的损伤程度较重，关节囊较松弛，且出现盂唇和肱骨头损伤的可能性较大（图4，5，6），今后再发多次脱位的可能性就越大。很多患者来就诊时主诉是在抬肩持物时或者睡觉时上肢上举时就出现了肩关节再脱位，显示其肩关节稳定性极差。

肩关节脱位有很多常见的并发症，最严重的是神经损伤和骨软骨骨折与缺损。肩关节脱位时，由于受到巨大外伤暴力，肱骨头向内、下移位，容易直接撞击或挤压臂丛神经，导致臂丛神经损伤（图7）。部分臂丛神经损伤的患者经过休息及适当的保守治疗后能治愈，但是有一部分患者需要手术治疗神经损伤且治疗效果欠佳。所以肩关节脱位后一旦出现神经损伤应积极治疗，防止严重并发症和后遗症出现。另一个较为严重的损伤是骨软骨骨折和缺损。在肱骨头移位过程中，肱骨头与肩胛盂产生撞击，当外伤暴力较大时，容易产生肩胛盂和肱骨头的骨折或骨缺损，一旦该种并发症出现，客观上导致了肱骨头与肩胛盂的接触面积减小和角度异常，进而导致在肩关节复位后肱骨头与肩胛盂的对位关系不佳，极易出现再脱位，而且在治疗上，对于出现骨软骨骨折和骨缺损的患者还需要重建其骨软骨结构，恢复期解剖关系，手术难度和手术费用都会较不合并该并发症的患者高，而手术效果却相对较差一些。其他的并发症还包括盂唇撕裂、盂肱下韧带损伤，关节囊损伤和松弛，肱骨大结节骨折，肩袖损伤等。

一般来说，肩关节反复脱位2次以上就需要手术治疗了。对于不合并有骨软骨骨折和缺损以及非神经源性和肌肉源性的复发性肩关节脱位的治疗，主要是以关节镜下盂唇修补、关节囊紧缩为主，手术创伤小，时间短，恢复快，且术后再发脱位的概率较低，是目前治疗满意度最高的肩关节疾病之一（图8）。但是合并有骨软骨缺损或骨折时，手术方案需要根据其损伤的程度来进行相应的改变，骨软骨缺损不重时可以不予特殊处理，较重时需要进行关节盂骨折的复位和固定或肱骨头的关节囊填充手术，对于更为严重的肩胛盂严重骨缺损患者，还需要进行肩胛盂骨填充移植手术。总结起来就是，损伤的越重，手术难度和费用也就越高，手术效果反而越差。

通过我们的治疗经验来看，普通人群中的肩关节复发性脱位，大多不伴有严重的并发症，因而只要及时、规范的就诊和治疗，一般都能够取得比较好的效果。对于合并有骨软骨损伤或缺损的复发性肩关节脱位患者来说，更需要及时的就诊和手术，以避免更加严重的并发症出现，更加难以治疗。