【解读】糖尿病足病2017指南简读

中国糖尿病足诊治指南中华医学杂志, 2017,97(04): 251-258.

糖尿病足是导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，其发病率高，治疗困难，花费巨大。

一、糖尿病足及高危足的概念

糖尿病足：糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。

糖尿病高危足：糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经病变，不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或截肢(趾)史。

二、糖尿病足与下肢动脉病变的流行病学

所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40%～60%

在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在足部溃疡后

糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%～10%

国内多中心研究资料显示我国50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为19.5%

单中心研究显示60岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为35.4%

我国糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6%

三、糖尿病足的临床表现

神经病变表现：患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时脚踩棉絮感

下肢缺血表现：皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇跛行症状

随着病变进展，可出现静息痛，趾端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，部分患者可肢体感染

四、糖尿病足的辅助检查

(一)神经系统检查

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy, DPN)10 g尼龙丝检查法：

特制的尼龙丝：(其弯曲45°能够产生10 g的压力)。检查开始前，通常在患者手掌或前臂试用该尼龙丝2～3次，让患者感受10 g尼龙丝产生压力的正常感觉。测试应对双侧足部进行检查；每个检查点施压时间约2～3 s，时间不宜过长；检查部位应避开胼胝、水疱和溃疡面等；建议检测点为第1、3、5趾腹，第1、3、5跖骨头处，足心，足掌外侧，足跟及足背第1、2跖骨间共10个点，患者有2个或2个以上感觉异常点则视为异常。

震动觉：该检查是对深部组织感觉的半定量检查。在进行前，首先将振动的音叉柄置于患者乳突处让其感受音叉的振动，然后分别置于双足的骨性凸起部位进行比较检查(第1跖趾关节内侧，内外踝)

踝反射、痛觉、温度觉：这3种检查方法，也可以应用于糖尿病周围神经病变的诊断4

神经传导速度(NCV)：过去被认为是DPN诊断的"金标准"[4]，通常认为有两项或以上NCV减慢者结合其他症状体征及辅助检查可考虑存在DPN。

(二)血管病变检查

1体检：通过触诊，扪及股、腘、足背动脉和(或)胫后动脉搏动了解下肢血管病变；通过Buerger试验了解下肢缺血情况。

2皮肤温度检查：红外线皮肤温度检查是一种简单、实用的评估局部血供的方法，最好采用温度差判断肢体血供。

3踝动脉－肱动脉血压比值，又称踝肱指数( ABI)：

正常值为0.9～1.3

0.71～0.89为轻度缺血

0.5～0.7为中度缺血

<0.5为重度缺血

踝动脉收缩压过高，如高于200 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或ABI>1.3，则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化

部分ABI正常患者，可能存在假阴性，可采用平板运动试验或趾臂指数(TBI)测定来纠正

4经皮氧分压(TcPO2)：正常人足背TcPO2>40 mmHg；如<30 mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合；如TcPO2<20 mmHg，足溃疡几乎没有愈台的可能。

5血管影像检查：

包括动脉彩色多普勒超声检查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)

五、糖尿病足的诊断

(一)糖尿病下肢血管病变的诊断

诊断依据：(1)符合糖尿病诊断；(2)具有下肢缺血的临床表现；(3)辅助检查提示下肢血管病变。静息时ABI<0.9，或静息时abi>0.9，但运动时出现下肢不适症状，行踏车平板试验后ABI降低15%～20%或影像学提示血管存在狭窄。

(二)糖尿病周围神经病变的诊断

明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：(1)温度觉异常；(2)尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；(3)振动觉异常；(4)踝反射消失；(5)NCV有2项或2项以上减慢。

(三)糖尿病足感染

(四)糖尿病足的分类、分级

糖尿病足的表现为感染、溃疡和坏疽。溃疡依据病因可分为神经性、缺血性和混合性溃疡；坏疽的性质可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽3种类型。治疗前对糖尿病足患者进行正确的分类和分级，有助于选择合理的治疗方案和判断预后

1依据溃疡的病因进行分类

(1)神经性溃疡：神经性溃疡患者通常有患足麻木、感觉异常、皮肤干燥，但皮温正常，足背动脉搏动良好。病情严重者可发展为神经性关节病(Charcot关节病)

(2)神经－缺血性溃疡：同时具有周围神经病变和周围血管病变，糖尿病足患者以此类居多。患者除了有神经性溃疡症状外还有下肢发凉感、间歇性跛行、静息痛等，足背动脉搏动减弱或消失，足部皮温减低，在进行清创换药时创面渗血少

(3)单纯缺血性溃疡：此类患者无周围神经病变，以缺血性改变为主，较少见，需根据症状、体征及相关检查排除周围神经病变后方可诊断

2依据坏疽的性质分类

(1)湿性坏疽：糖尿病湿性坏疽发病人数较多。多因肢端循环及微循环障碍，常伴周围神经病变和患足感染。局部常有红、肿、热、痛、功能障碍等，严重者常伴有毒血症或败血症等临床表现

(2)干性坏疽：糖尿病干性坏疽发病人数较少，占糖尿病足坏疽的5.0%。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，致管腔狭窄或闭塞，局部血供障碍，最终导致缺血组织发生干性坏疽

(3)混合性坏疽：混合性坏疽较干性坏疽稍多见，占糖尿病足坏疽的15.2%。肢端局部血供障碍引起干性坏疽，而病变另一部分合并感染

3糖尿病足的分级

依据不同的病变程度需要对糖尿病足进行分级，目前临床上广为接受的分级方法主要有Wagner分级、Texas分级，但因为糖尿病足病情复杂，血管病变、神经病变、感染的程度、软组织及骨质破坏情况等差异大，所以任何一种分级方法都不可能做到十全十美。

糖尿病足的治疗

(一)糖尿病足的治疗目标及治疗策略

糖尿病足的治疗目标：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心、脑血管事件的发生，降低糖尿病足患者死亡率；预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的下肢肢体功能状态。

糖尿病足的治疗策略：

一级预防——防止或延缓神经病变、周围血管病变的发生

二级预防——缓解症状，延缓神经病变、周围血管病变的进展

三级预防——血运重建，溃疡综合治疗，降低截肢率和心血管事件发生率

(二)糖尿病足的内科治疗

在糖尿病足的药物治疗中，要重视综合治疗。糖尿病足常分为3种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型(也叫混合型)。研究发现，我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。对于神经病变型，目前除治疗神经病变外，重要的是患肢减压，局部清创可促进溃疡愈合；而对于缺血型病变则可以通过药物治疗，运动锻炼和重建下肢血流的方法，取得一定疗效；即使混合型病变，如果血流得到改善，其神经病变也可得到部分缓解。

1良好的代谢管理：应积极进行血糖控制，对于糖尿病足合并高血压者，应将血压控制在140/85 mmHg以下，将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.1 mmol/L以下，若患者同时合并下肢动脉病变，则应将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.7 mmol/L以下；若无临床禁忌，应该给予小剂量阿司匹林(75～150 mg/d)

2下肢运动康复治疗

3药物治疗

(1)扩张血管药物治疗：

目前临床所用的血管扩张药包括脂微球前列地尔注射液、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地尔和己酮可可碱等。

(2)抗血小板药物治疗：在糖尿病足患者，氯吡格雷是有适应证的抗血小板药物，与阿司匹林相比，氯吡格雷联合阿司匹林的抗血小板治疗能显著降低其全因死亡率(RR＝0.73，95%CI：0.58～0.93)和心血管事件(RR＝0.81，95%CI：0.67～0.98)发生，但严重出血的风险轻度增加

(3)抗凝血药物(肝素、低分子肝素及口服抗凝血药物)：目前没有明确的证据支持在糖尿病足前期的间歇性跛行阶段应用抗凝血治疗

(三)手术干预治疗

对于缺血严重，系统药物治疗效果不理想的患者，手术血流重建则是必要的措施。手术血流重建的方法，有以下几种：

1下肢动脉腔内介入治疗

2下肢动脉旁路移植

3干细胞移植

4围手术期的处理

(1)抗凝治疗：糖尿病下肢缺血患者，多为血液高凝状态，可以采用抗凝措施防止血栓形成，尤其是在膝下动脉血运重建后。

(2)抗血小板治疗：常规应用。

(3)扩血管药物：常规应用。

(4)降纤治疗：糖尿病足患者的纤维蛋白原高于正常者，可给予降纤治疗。

糖尿病足创面处理

1促进创面愈合的前提条件：在创面处理的同时，需积极进行全身情况的治疗，包括控制血糖、抗感染、代谢调节、下肢血运重建等。

2非手术治疗

(1)姑息性清创

(2)创面换药

(3)创面用药

(4)敷料选择

(5)持续封闭式负压吸引

(6)生物治疗：①干细胞疗法②自体富血小板血浆凝胶外用疗法③蛆虫疗法

(7)减压支具应用

(8)物理治疗

3手术治疗：

应根据创面情况、患者全身状况，适时进行清创术或植皮术等手术治疗，可有效去除坏死组织，尽早封闭创面，显著缩短疗程，避免因长期换药导致下肢废用性肌萎缩、骨质疏松、深静脉血栓及心肺功能下降等并发症。

(1)手术时机：

在全身状况许可的前提下，应尽早进行清创术去除创面坏死组织；在创面肉芽组织增生已覆盖骨骼、肌腱等深部组织，具备条件时应及时进行植皮术以避免创面肉芽组织水肿老化、疗程过长等问题。

(2)创面清创手术的适应证：

①已发生明确的足趾、足掌、肢体坏疽创面；②坏死性筋膜炎急性炎症期的创面；③形成足底筋膜、肌膜间隙脓肿的创面；④形成感染性窦道的创面；⑤肌腱、骨骼等深部组织外露失活，换药难以去除的创面；⑥残存大量坏死组织的创面；⑦创面基底肉芽组织增生，无深部组织外露，达到植皮条件而通过换药1个月内难以愈合的创面。

(3)手术方式的选择：

尽可能优先选择简单、继发损伤小的手术方案，争取以简单方法解决复杂问题。

①止血带：疑似血运障碍者，建议慎用止血带。

②清创术：注意探查深层组织损伤情况，避免肌肉组织夹心样坏死和骨筋膜间室综合征，术后能够通畅引流；建议通过多次清创的手术方式，避免损伤过多健康组织，对无明确坏死表现的骨质应尽可能保全。

③缝合术：不推荐清创后一期缝合。

④植皮术：创面基底达到植皮条件，应尽早手术封闭创面。建议优先选择刃厚皮植皮，能够选择游离皮片移植的不需选择皮瓣移植。

⑤皮瓣移植术：因糖尿病足患者多双下肢同步发生血管缺血性病变，故不推荐皮瓣转移移植手术，以避免出现皮瓣修复失败甚至供瓣区愈合不良。需在术前对术区血管详细检查评估的前提下，制定手术方案，选择皮瓣的优先顺序为邻位、远位、带蒂、游离。

⑥截肢/趾术：对坏死肢体感染危及生命、血供无法重建、创面难以愈合、因疼痛难以忍受、患者家庭经济状况难以坚持长期非手术治疗而强烈要求者，可进行截肢治疗。

⑦截肢平面选择：一般可根据患者全身状况、局部供血和损伤情况决定截肢平面，争取达到残端一期愈合的情况下保留患肢功能。

目前临床上使用比较广泛的是采用经皮氧分压测定(也可结合血管影像学检查)，一般来讲，组织的经皮氧分压<20>40 mmHg时，预示着截肢残端可以愈合；介于二者之间有愈合的可能，可能需要采用增加血流的方法。