前列腺增生症的治疗

前列腺增生引起的下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗方法选择的依据。选择治疗方法时应向患者交代观察等待、药物治疗、外科治疗等各种治疗方法的疗效及副作用，充分尊重患者的意愿。

一 观察等待

观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活方式指导、随访等。因为前列腺增生症是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的随访，前列腺增生症患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功不全、膀胱结石等并发症。因此，对于大多数前列腺增生症患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。

1、轻度下尿路症状（I－PSS评分≤7）的患者，以及中度以上症状（I－PSS评分≥8）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。

接受观察等待之前，患者应进行全面检查以除外各种前列腺增生症相关症状。

2、观察等待的内容

（1）患者教育

应该向接受观察等待的患者提供前列腺增生症疾病相关知识，包括下尿路症状和前列腺增生症的临床进展，特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。

（2）生活方式的指导

适当限制饮水可以缓解尿频症状，但每日水的摄入不应少于1500ml。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状，因此应适当限制酒精类和含咖啡因饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿间歇时间。

（3）合并用药的指导

前列腺增生症患者常因为合并其他全身性疾病同时使用多种药物，应了解和评价患者这些合并用药的情况，必要时在其他专科医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的便秘。

4、随访

随访是接受观察等待前列腺增生症患者的重要临床过程。观察等待开始后6个月进行第一次随访，以后每年进行一次随访。随访的目的主要是了解患者的病情发展状况，是否出现临床进展以及前列腺增生症和相关合并症和/或绝对手术指征，并根据患者的愿望转为药物治疗或外科治疗。随访内容为初始评估的各项内容。

二 药物治疗

前列腺增生症患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是前列腺增生症药物治疗的总体目标。

1、α－受体阻滞剂

（1）α－受体阻滞剂的作用机制

α－受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将α－受体阻滞剂分为非选择性α－受体阻滞剂（酚苄明）、选择性α₁－受体阻滞剂（多沙唑嗪、阿夫唑嗪、特拉唑嗪）和高选择性α₁－受体阻滞剂（坦洛新、坦索洛辛，萘哌地尔）。

（2）推荐意见

α－受体阻滞剂适用于有下尿路症状的前列腺增生症患者。推荐坦洛新、坦索洛辛、多沙唑嗪、阿夫唑嗪和特拉唑嗪用于前列腺增生症的药物治疗。可以选择萘哌地尔应用于前列腺增生症的治疗。不推荐哌唑嗪以及非选择性α－受体阻滞剂酚苄明治疗前列腺增生症。

（3）临床疗效

α－受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善，但采用I－PSS评估症状改善应在用药4～6周后进行。连续使用α－受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用。

前列腺增生症患者的前列腺体积和血清前列腺特异抗原水平不影响α－受体阻滞剂的疗效，同时α－受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清前列腺特异抗原水平。美国泌尿外科学会前列腺增生症诊疗指南制定委员会总结的结果显示各种α－受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。如坦索洛辛引起心血管系统副作用的发生率较低，但是逆行射精的发生率较高。

（4）α－受体阻滞剂治疗急性尿潴留

临床研究的结果显示急性尿潴留前列腺增生症患者接受α－受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。

（5）副作用：常见副作用包括头晕头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等。

（6）前列腺增生症患者膀胱过度活动症的治疗

对于表现为膀胱过度活动症症状的前列腺增生症患者，可以采用α－受体阻滞剂加抗胆碱能制剂的治疗。临床研究显示，对于选择性患者，在使用α－受体阻滞剂的基础上加用抗胆碱能制剂（如托特罗啶）。可以显著改善患者的膀胱过度活动症症状以及生活质量，同时，不增加急性尿潴留的发生风险。

2、5－α还原酶抑制剂

（1）作用机制

5－α还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。目前在我国国内应用的5－α还原酶抑制剂包括爱普列特（依立雄胺Epristeride）、非那雄胺（Finasteride）。

（2）推荐意见

5－α还原酶抑制剂适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的前列腺增生症患者。对于具有前列腺增生症临床进展高危性的患者，5－α还原酶抑制剂可用于防止前列腺增生症的临床进展，如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现前列腺增生症临床进展的危险，同时也应充分考虑5－α还原酶抑制剂治疗带来的副作用和较长的疗程。

（3）临床疗效

5－α还原酶抑制剂对前列腺体积较大或血清前列腺特异抗原水平较高的患者治疗效果更好。5－α还原酶抑制剂的长期疗效已得到证实，使用5－α还原酶抑制剂6个月后获得最大疗效。持续药物治疗6年疗效持续稳定。5－α还原酶抑制剂能减少前列腺增生症患者血尿的发生率。经尿道前列腺电切术前应用5－α还原酶抑制剂（5mg/d，4周以上）能减少前列腺体积较大前列腺增生症患者手术中的出血量。

（4）副作用

5－α还原酶抑制剂最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等。

（5）5－α还原酶抑制剂影响血清前列腺特异抗原水平

5－α还原酶抑制剂能降低血清前列腺特异抗原的水平，服用5－α还原酶抑制剂每天5mg持续1年可使前列腺特异抗原水平减低50％。对于应用5－α还原酶抑制剂的患者，将其血清前列腺特异抗原水平加倍后，不影响其对前列腺癌的检测效能。

3、联合治疗

联合治疗是指联合α－受体阻滞剂和5－α还原酶抑制剂治疗前列腺增生症.

（1）推荐意见

联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的前列腺增生症患者。前列腺增生症临床进展危险性较大的患者更适合联合治疗。

（2）临床疗效

多沙唑嗪和5－α还原酶抑制剂均显著降低了前列腺增生症临床进展的危险；而多沙唑嗪和5－α还原酶抑制剂的联合治疗进一步降低了前列腺增生症临床进展的危险。

4、 植物制剂 植物制剂，如普适泰等适用于前列腺增生症相关下尿路症状的治疗。

（三）外科治疗

1、外科治疗的目的

前列腺增生症是一种进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。

2、外科治疗的适应症

重度前列腺增生症患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者，可以考虑外科治疗。

当前列腺增生症导致以下并发症时，建议采用外科治疗：

（1）反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；

（2）反复血尿，5－α还原酶抑制剂治疗无效；

（3）反复泌尿系感染；

（4）膀胱结石；

（5）继发性上尿路积水；

（6）前列腺增生症患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。

残余尿量的测定的前列腺增生症所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值，但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素，目前认为不能确定可以作为手术指征的残余尿量上限。但如果残余尿明显增多以至充溢性尿失禁的前列腺增生症或者应当考虑外科治疗。

三 、外科治疗方式

前列腺增生症的外科治疗包括一般手术治疗，激光治疗以及其它治疗方式。

（1）一般手术

经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺切开术以及开放性前列腺摘除术。目前经尿道前列腺电切术仍是前列腺增生症治疗的“金标准”。

1）经尿道前列腺电切术

经尿道前列腺电切术主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的前列腺增生症患者。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症发生率约2%，危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。

2）经尿道前列腺切开术

经尿道前列腺切开术适用于前列腺体积小于30g，且无中叶增生的患者。经尿道前列腺切开术治疗后患者下尿路症状的改善程度与经尿道前列腺电切术相似。与经尿道前列腺电切术相比，并发症更少，出血及需要输血危险性降低，逆行射精率发生率低、手术时间及住院时间缩短。但远期复发率较经尿道前列腺电切术高。

3）开放前列腺摘除术

开放前列腺摘除术主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。需要输血的几率高于经尿道前列腺电切术。术后各种并发症的发生率：尿失禁约1%，逆行射精约80%，膀胱颈挛缩约1.8%，尿道狭窄约2.6%。

4）经尿道前列腺电汽化术

经尿道前列腺电汽化术适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的前列腺增生症患者。是经尿道前列腺切开术或经尿道前列腺电切术的另外一种选择，与经尿道前列腺电切术比较止血效果更好。

（2）激光治疗

前列腺激光治疗是通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术、经尿道前列腺激光凝固术等。

1）经尿道钬激光前列腺剜除

激光所产生的峰值能量可导致组织的汽化和前列腺组织的精确和有效的切除。经尿道钬激光前列腺剜除术术后留置导尿时间短。术后排尿困难是最常见的并发症，发生率约为10%.75%~80%的患者出现逆行射精，没有术后勃起功能障碍的报道。

2）经尿道前列腺激光汽化术与前列腺电汽化术相似，用激光能量汽化前列腺组织，以达到外科治疗的目的。短期IPSS评分、尿流率、QOL指数的改善与经尿道前列腺电切术相当。术后尿潴留而需要导尿的发生率高于经尿道前列腺电切术.术后无病理组织。长期疗效尚待进一步研究。

3）经尿道前列腺激光凝固术经尿道前列腺激光凝固术是治疗前列腺增生症的有效手术方法。光纤尖端与前列腺组织之间保持约2mm的距离，能量密度足够凝固组织，但不会汽化组织。被凝固的组织最终会坏死，脱落，从而减轻梗阻。优点在于其操作简单，出血风险以及水吸收率低。分析发现经尿道前列腺激光凝固术后需要导尿的尿潴留发生率和尿路刺激症状发生率分别为21%和66%，明显高于经尿道前列腺电切术的5%和15%.

（3）微创治疗

1）经尿道微波热疗

经尿道微波热疗可部分改善前列腺增生症患者的尿流率和下尿路症状。适用于药物治疗无效（或不愿意长期服药）而又不愿意接受手术的患者，以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者。

各种微波治疗仪的原理相似。超过45℃为高温疗法。低温治疗效果差，不推荐使用。其5年的再治疗率高达84.4%；其中药物再治疗率达46.7%，手术再治疗率为37.7%.

2）经尿道针刺消融术

经尿道针刺消融术是一种简单安全的治疗方法。适用于不能接受外科手术的高危患者，对一般患者不推荐作为一线治疗方法。术后下尿路症状改善约50%~60%，最大尿流率平均增加约40%~70%，3年需要接受经尿道前列腺电切术约20%.远期疗效有待进一步观察。

3）前列腺支架前列腺支架是通过内镜放置在前列腺部尿道的金属或聚亚氨脂装置。可以缓解前列腺增生症所致下尿路症状。仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者，作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发症有支架移位、钙化、支架闭塞、感染、慢性疼痛等。

目前尚无明确证据支持高能聚焦超声、前列腺酒精注射的化学消融治疗作为前列腺增生症治疗的有效选择。经尿道前列腺气囊扩张是已经淘汰的治疗方法。