微波消融术治疗心房纤颤

[关键词] 微波；心房纤颤；风心瓣膜病

2003年11月至2004年5月，广东省中医院二沙心脏中心对7例风湿性心脏病瓣膜病变合并持续性心房颤动的患者在进行瓣膜置换的同时行微波消融治疗心房纤颤，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组男4例、女3例，年龄为30-67岁，平均48.6岁。术前均经彩色多普勒超声确诊为风湿性心脏病瓣膜病合并心房纤颤（单纯二尖瓣狭窄4例；二尖瓣狭窄伴三尖瓣关闭不全2例；二尖瓣狭窄伴主动脉关闭不全1例），左房直径55±4.8mm，合并左心房巨大血栓1例，左心房壁钙化1例，心功能Ⅱ级3例，Ⅲ 级3例，Ⅳ级1例(NHYA)，房颤病史12个月至44年，平均15.1年。7例患者均为择期手术。

1.2 手术方法 胸部正中切口，常规主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环，心脏停跳后经右房切口，切开房间隔，显露左心房和二尖瓣。经探查，（有血栓者先清除血栓后），以Prolene线缝合左心耳内口，再用AFX微波消融探头FLEX2，环绕左房四个肺静脉开口、左心耳、二尖瓣后叶P2附着的前缘，下腔静脉口、及三尖瓣膈瓣的外侧，以功率40瓦，时间30-40秒，进行微波线性消融。微波消融完成后行二尖瓣/主动脉瓣置换和三尖瓣成形。返回ICU后即予可达龙150mg，iv，再以1mg/min速度静脉泵入维持6h，接着以0.5mg/min速度静脉泵入维持72h，从术后48h起以可达龙0.2，bid，po维持至出院。

2 结果

全组病例手术时间4-6小时，平均4.9小时；转流时间119-193分，平均152.3分，阻断时间86-147分，平均106.4分；呼吸机通气时间5.5-10h，平均6.4h；ICU时间17-72h；平均44.3h；术后住院时间8-28天，平均13.7天。术毕7例全部房颤消失，代之为节性心律，其中4例需行临时起搏；术后24h房颤复发1例；出院时房颤复发2例。全组均无栓塞等并发症，无术后死亡。恢复房颤病人中两例病史超过30年；转为窦性者病史最长的为14年；出院时转回房颤的病例，1例左房直径65mm，合并巨大左房血栓；另1例术中见房壁钙化。

3 讨论

房颤是一种常见的心律失常，经常伴随风心病而发生。在风湿性心脏病二尖瓣病变的患者中，房颤的发生率可达40%～60%^[1]，且术后仍为房颤的患者高达80.09%^[2]。约80％二尖瓣病变的病人最后都发生房颤。房颤在普通人群中发生率：25-35岁之间为0.2-0.3%，55-64岁为3-4%，65-90岁为5-9%；除风心瓣膜病显著增加房颤的发生外，冠心病使男性病人发生房颤的危险性增加一倍；在急性心梗的病人中，20%发生房颤；另外，高血压使房颤发生的风险增加4倍。^[3]房颤发生的机理主要由于心肌缺血等原因改变了心肌细胞的传导性和不应性，导致心房内折返的产生，由之引起房颤；另外与心房扩大、心房内压力增加引起心房肌损伤有关。房颤主要危害在于：因心律不齐引起病人主观不适；减少心输出量，加重心功能不全；血栓栓塞风险。其治疗，常规应用内科药物转律、控制，但疗效令人沮丧；1987年，COX JL等发明了迷宫术，后人又在此基础上作了改良，形成外科手术治疗房颤，疗效令人鼓舞；再后来，在改良迷宫术的基础上，应用不同切割技术，如超声、化学烧灼、高流量直流电烧灼、冷冻、射频以及微波方法代替手术切割，可以减少出血，简化手术操作，缩短手术时间，并使70-80%病人房颤治愈。^[4]其中射频消融的应用已积累了不少病例，但其仍存在一些的潜在问题，如受热不均、血栓形成等，促使人们寻求更为有效且安全的方法。于是，微波的应用愈来愈受到重视。

微波是一种高频电磁波，可在组织中产生电磁场，使组织内分子发生震动和自旋，分子间由此产生摩擦，摩擦力的增加导致组织的加热。所以这是一种内部产热，与传导性加热有所不同。微波穿透力强，一般可达5－10mm，可穿过血液、坏死组织及陈久性疤痕。微波消融组织的深度与探头的微波输出特性相关，螺旋卷曲探头消融深度明显好于单极探头；不同频率微波的消融特性差异不大，在一定频率下，增加输出功率、消融间期可提高组织温度，但对深度、广度影响不明显。

微波消融术的主要适应症有：风心瓣膜病合并房颤；冠心病合并房颤；及其不明原因的房颤。^[5]对于心脏直视手术中应用于房颤治疗，其优点是明显的。实际应用有：（1）心内膜消融。Knaut等应用微波消融技术治疗了18例慢性房颤患者，11例同时实施二尖瓣替换术，7例伴随冠脉搭桥术。均在直视下进行。均未发生术后并发症，在术后部份病人发生阵发性房颤，经服用sotalol和电转律后均转为窦律。其中7例追踪随访90天，有1例仍为房颤；2例为典型房扑，经电转律后转为窦律；其余4例均保持窦律，并显示左房功能得以恢复。^[6]（2）心外膜消融。其优点在于减少主动脉阻断时间；在不停跳冠脉搭桥术中应用；还可以用于胸腔镜、及微创心脏手术中治疗房颤；避免消融中形成血栓带来的风险。^[7]Mazzitelli等，尝试给一例二尖瓣合并房颤病人在不停跳情况下，经心外膜微波消融，输出为65瓦特，间期为90秒，在体外循环前就成功转为窦律，并维持致术后。^[8] Maessen JG等对24例病人在不停跳心脏行心外膜微波消融，结果，23例术毕转为窦性心律，住院期间有15例发生房颤，9例出院时转为房颤，均经应用sotalol或amiodarone后，所有病人随访3-9个月，结果23人中20人维持窦性心律。^[9]但是，心外膜消融在操作时应注意，一方面充分切割行房壁，一方面应要避开冠状血管，Manasse E就报道过误伤冠脉左主干的一例病例，并认为天线放置的位置不当是主要原因。^[10]

本组病例亦证实在风心瓣膜病瓣膜替换手术同时做微波消融操作方便，结合应用可达龙，能将慢性持续性房颤心律转为窦性心律；但对有长时间房颤史、合并显著左房扩大、巨大血栓、房壁钙化的病例，效果似不理想，这与文献报道房颤病史越长、左房直径越大，微波消融术术后转为窦性心律的成功性越低^[11]是一致的；房壁钙化导致心房壁组织的厚度、质地不均匀，正常的微波消融参数难以保证充分切割心房壁，故而效果较差。不过，本文病例数尚少，以后有待进一步观察该方法的疗效。

参考文献：

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