典型病例
发表者:陈晓伟 人已读
【摘要】 目的 总结近年来临床收治的恶性食管呼吸道瘘病例,包括食管气管瘘(TEF)和食管支气管瘘(BEF),的临床处治体会。方法 总结自1996年8月至2008年2月收治的13例恶性食管呼吸道瘘病例。结果 13例中TEF 6例;BEF 7例,其中:右侧6例、左侧1例。术前均有饮水呛咳和不同程度的支气管、肺内感染。诊断经X线拍片:口服水溶性造影剂直立位拍片;内窥镜:纤维胃镜、纤支镜检查后获得确诊。治疗均采取手术治疗,分别为:(1)TEF或BEF旷置、颈部食管-胃或结肠吻合术;(2)食管癌+瘘+肺叶切除、颈部食管-胃吻合术。13例术后均可获得良好的近期康复。结论 对于临床发生的恶性食管呼吸道瘘,应积极争取手术治疗,及时的手术治疗是防治肺内严重感染,改善预后的有效方法。
【关键词】 恶性食管呼吸道瘘;外科;治疗
Surgical treatment of malignant tracheoesophageal fistula: 13 cases report
[Key words] malignant tracheoesophageal fistula; surgery; treatment
本组收集自1996年8月至2005年2月共收治的13例恶性食管呼吸道瘘患者,就其恶性食管呼吸道瘘的外科诊治体会结合文献复习归纳报告如下:
资料与方法
1.一般资料:全组13例,均为男性,平均年龄63±2岁;其中:TEF 6例,涉及T2、T3平面主气管膜部2例,T3、T4平面主气管膜部4例;BEF 7例,瘘口位于右侧7例、左侧1例,居左主支气管1例,右主支气管1例,右下叶支气管5例。致瘘原因均为中段或中上段食管癌。瘘口内径0.1-0.7cm不等。详见附表。
附表:13例恶性 食 管 呼 吸 道 瘘 临 床 处 理
序 性别 年龄(岁)致瘘原因 瘘口部位(内径cm) 外 科 处 理
1 男 65 中上段食管癌 T 3、4平面 (0.1) 食管癌切除、气管膜部修复、右颈部食管-胃吻合
2 男 68 中段食管癌 右下叶支气管 食管癌、右下肺叶切除、右颈部食管-胃吻合
3 男 69 中段食管癌 右下叶支气管(0.3) 食管癌、右中下肺叶切除、右颈部食管-胃吻合
4 男 59 中段食管癌 左主支气管 (0.3) 左侧进胸、旷置瘘口、经胸骨后左颈部食管-胃吻合
5 男 61 中段食管癌 右下叶支气管 食管癌、右下肺叶切除、右颈部食管-胃吻合
6 男 65 中上段食管癌 T 3、4平面 (0.5) 右侧进胸、旷置瘘口、经胸骨后右颈部食管-胃吻合
7 男 68 中段食管癌 右下叶支气管 食管癌、右下肺叶切除、右颈部食管-胃吻合
8 男 69 中段食管癌 右下叶支气管 食管癌、右下肺叶切除、右颈部食管-胃吻合
9 男 59 中段食管癌 右主支气管 (<0.3) 右侧进胸、旷置瘘口、经胸骨后右颈部食管-胃吻合
10.男 59 中段食管癌 T 3、4平面 (0.5) 正中进腹、旷置瘘口、经胸骨后左颈部食管-胃吻合
11.男 59 中段食管癌 T 2、3平面 (0.7) 正中进腹、旷置瘘口、经胸骨后-左半结肠代食管
12.男 59 中段食管癌 T 2、3平面 (0.2) 正中进腹、旷置瘘口、经胸骨后-左半结肠代食管
13.男 59 中段食管癌 T 3、4平面 (0.3) 正中进腹、旷置瘘口、经胸骨后-左半结肠代食管
2.术前检查与诊断:典型的临床症状是进流食后即刻或数秒钟后,突然暴发窒息性呛咳,并经常发生支气管炎、肺炎,其中伴肺脓肿或肺中叶综合症者各1例。患者机体消耗过甚,体重明显减轻,常伴有贫血、低蛋白血症。X线拍片:7例经口服水溶性造影剂直立位拍片可使支气管显影;内窥镜:7例经纤支镜检查后直接获得确诊,1例吞服美蓝后借助美蓝染色证实了瘘的存在及瘘口的位置,5例经纤维胃镜经食道检查后获得确诊。此外,薄层CT胸部增强扫描对显于示瘘口与周围心脏、大血管的比邻关系亦很有帮助。
3.治疗方法: 3.1 术前准备:本组病人均采取手术治疗。在之前加强支持治疗,①纠正贫血、低蛋白血症,各种维生素缺乏和电解质失调等支持治疗须强调于治疗始终;②根据药敏试验有针对性地予以抗生素治疗,为手术前创造条件及术后巩固治疗均起重要作用。
3.2 手术方法:(1)TEF或BEF旷置术7例:2例采用经右胸游离食管,在距离瘘口及肿瘤上、下缘各约5cm的平面分别切断食管,缝闭两断端,然后再经腹部游离胃,将胃经胸骨后间隙上提至右侧颈部与食管近端吻合;1例经左侧进胸,旷置瘘口后行左颈部食管-胃吻合。对于体质较差4例,采用经腹部及左侧颈部切口,上、下距离至靠近肿瘤缘平面分别切断食管,经胸骨后行左半结肠代食管。旷置食管两断端严密缝闭并留置银夹做为日后放疗标记。(2)食管癌+瘘+肺叶切除、颈部食管-胃吻合术:本组7例支气管受累者,左主支气管受累仅1例,下叶支气管瘘受累5例均在右侧,对于下叶支气管受累者采用食管癌+瘘+肺叶切除、颈部食管-胃吻合。
结 果
13例患者术后均获得满意的近期康复,肺部感染迅速得以控制,1例右上肺脓肿于术后两周脓肿已基本闭合;3例曾发生颈部吻合口漏,经短期换药后痊愈,无手术死亡。其中,11例于术4-6周后接受进一步放疗与化疗。
讨 论
食管呼吸道瘘(esophagorespiratory fistula)包括食管气管瘘(TEF)和食管支气管瘘(BEF),习惯上一般多以食管气管瘘(TEF)简称之【1】。TEF是一种严重的并发症,预后凶险,一旦发生又未能及时给与有效治疗,很快发生严重肺部感染且十分顽固,甚至因发生脓毒血症而死亡。有报道单纯给予支持治疗其中位生存时间仅有1-6周。为了减少持续加重的气管支气管污染,人们尝试了多种姑息性治疗形式,包括:食管支架、食管旷置、食管旁路、瘘切除和修补、化疗以及放疗等方法,但疗效不尽人意,很少有病人活过1年【2-5】。
食管气管瘘从病因学上分类,一般分为先天性与获得性两类;后者又分为良性与恶性。恶性食管气管瘘(malignant tracheoesophageal fistula, MTEF),80%因为肿瘤侵犯而引起,可来源于食道、喉、肺、甲状腺、气管、或淋巴瘤【6】。另据Burt观察,MTEF 77%源于食道癌,16%继发于肺的恶性肿瘤,其余可因为气管、喉、甲状腺以及纵隔的恶性肿瘤引起。食道癌病人中大约有4.5%发生TEF,肺癌病人中发生TEF的约为0.3%【2】,本组13例病例均由食道癌引发。MTEF病理改变源于瘘的反复误吸、反复肺部感染,导致全身状况急剧恶化、直至死亡。其主要临床表现为剧烈的饮水呛咳症状(Ono’s sign),其它尚有发热、吞咽困难、肺炎、咯血或胸痛等。瘘口可以位于呼吸道的主气管,左、右支气管、肺实质乃至呼吸道多个位置。源于食道癌者,多见中上段食管,也可见于颈段或下段食管【7】。肿瘤位于气管后方的病人发生TEF机会较大【8】。
虽然有关报道认为手术死亡率可以高达25-61%,但我们的经验仍然认为,对于晚期食管癌侵及气管、支气管一旦发生TEF或BEF,姑息性手术仍然不失为治疗的主要手段【9】。为使手术安全,获得满意效果,有两个关键问题不容忽视:①纠正贫血、低蛋白血症,各种维生素缺乏和电解质失调等支持治疗须强调于治疗始终;②根据药敏试验有针对性地予以抗生素治疗,对于创造手术条件及术后巩固治疗均起重要作用,但长期应用广谱抗生素的病人应特别警惕霉菌感染。此外,术前应常规安置胃管,麻醉诱导及术中须注意防止通气量不足,以及返流、误吸。
手术方式大致有:食管气管分别修补;瘘口旷置,胃或结肠代食管颈部吻合;食管肿瘤、瘘及肺叶一并切除,胃或结肠代食管颈部吻合。MTEF局部修补的机会很小,大部分采取后两种方法。其中TEF或BEF旷置术更值得推介。其优点在于手术相对简易,创伤较小;其缺点是与气管、主支气管相通的食管仍有一个盲端,但已经不再是严重肺部感染的来源。也有在此基础上的改进手术,将旷置的瘘口连同食道以及部分胃造口于腹部,以便引流,其余胃做成管状于颈部与食管吻合【10】。手术恢复进食约3~4周后,即可安排放疗、化疗。Steiger曾报道17例恶性TEF或BEF中,有14例将胃经胸骨后间隙上提至颈部与食管近端吻合,3例经右胸将胃提至胸顶部与食管吻合,17例中死亡6例。存活的病人手术后10~14d恢复进食,肺炎很快治愈,从而认为是目前对恶性TEF或BEF最佳的姑息性手术。只有过去做过胃手术或有腹部淋巴结转移致使游离胃有困难者,才使用结肠行改道手术,由于后者增加两个吻合,手术死亡率可达40%~67%【11】。
总之,虽然MTEF的临床预后凶险,但只要经积极准备,及时采取即便是姑息的手术方式治疗,多数仍可取得较好的近期临床疗效。
参考文献
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[7]Michael F. Reed, Douglas J. Mathisen. Tracheoesophageal fistula. Chest Surg Clin N Am, 2003,13:271-289
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[11]Steiger Z. Management of acquired tracheoesophageal fistula. SGO, 1983:257,201
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发表于:2009-04-05