食管闭锁术后吻合口狭窄——病因、诊断以及治疗

食管闭锁在第一次手术后会形成一个缝合远近端食管的地方，我们称为吻合口。有些吻合口会随着疤痕愈合而逐渐变窄，孩子就会出现吞咽困难等一系列症状，这就是所谓的吻合口狭窄。这是一个从字面上相对好理解的概念，但是对于医生来讲吻合口狭窄的定义并不那么简单。通常来讲医生可以通过孩子的症状、食管造影检查以及食管镜检查了解到吻合口的情况。

首先讲症状，食管吻合口狭窄可能出现吞咽困难、喂养时青紫、误吸、肺炎以及发育迟缓等症状，可是食管闭锁术后的其他并发症，比如食管运动障碍、气管食管瘘复发、胃食管反流以及气管软化等均可能出现类似的症状。所以单纯从症状来判断食管吻合口是否狭窄并不准确。

食道造影虽然可以准确的显示整个食管的粗细，也能测量出吻合口的大小，可是目前并没有一篇报道明确表示吻合口究竟多小算是狭窄。因为不同年龄段的孩子食管粗细不一样，有些孩子的食道造影可能提示有食道吻合口狭窄，但是孩子却没有相对应的症状，所以研究者很难找出一个明确的大小值来说明食管是否狭窄。

食管镜检查也是同样的道理。所以大多数医院都是在孩子有症状的基础上，再去完善食管造影、食管镜检查以及食管功能测定等检查，排除其他可能导致类似症状的并发症之后再做出食管吻合口狭窄的诊断。

根据这个标准，大多数医院报道的食管吻合口狭窄发病率都在40%左右。国外有报道对比了开胸手术和胸腔镜手术之后食管吻合口狭窄的发病率，有的报道胸腔镜手术之后吻合口狭窄的发病率较低，但是也有别的报道说两者并没有区别。从理论上讲，胸腔镜手术的视野比开胸手术大，能更加充分的分离食管的远近端，减少吻合口的张力，也就能减少吻合口狭窄的发病率。但事实上关于两种手术方式之后吻合口狭窄的发生率尚无定论。

食管闭锁术后吻合口狭窄如此高发，所以医生们也在思考做些什么来避免发生这种情况。比如使用单丝吻合线、单层食管吻合或者改善吻合技术。但遗憾的是，自打食管闭锁端端吻合术开创以来，孩子的生存率得到极大提升，吻合口狭窄的发病率却没有下降。

多数研究者认为吻合口狭窄与本身远近端食管的距离或是手术中术者感觉到的吻合口张力有关系。有部分研究者认为食管吻合口狭窄还和胃食管反流有关系，所以术后常规给孩子口服抑酸剂试图减少吻合口狭窄发生的可能。但也有研究表明口服抑酸剂并不能降低吻合口狭窄的发生率。

我们认为胃食管反流在理论上可能会影响吻合口的愈合，进而促进吻合口狭窄（即使不是最主要的因素）。如果同时存在胃食管反流是需要给予抑酸剂口服来控制的，并且如果抑酸剂控制不佳还需要做抗反流手术。

食管吻合口狭窄发病率虽然高，但是随着医学技术的发展，对于它的治疗方式也在不断的增多。最早被接受的治疗方式是探条扩张，也就在食管镜或者X光透视下将探条伸入食管狭窄的部位以此来扩张食管。之后又出现了球囊扩张，原理基本一样，也是物理扩张。有人研究对比了两种扩张方式的优缺点认为探条扩张和球囊扩张的治疗效果差异不大，但是探条扩张导致食管穿孔的风险会更高。多数人赞同食管扩张需要在食管端端吻合术后3周以上才能进行，以减少食管穿孔的风险。但是对于食管扩张的间隔却没有一个统一的答案，多数间隔不久（约2周），如果上次扩张两周后孩子没有出现食管狭窄的症状，可以跳过本次扩张，直到再次出现食管狭窄症状后才开启下一次扩张。

除了使用物理原理扩张食管之外，有些报道也提示一些药物（如糖皮质激素类药物和丝裂霉素）也能在一定程度上控制食管狭窄的进展，但是治疗效果尚没有得到广泛的接受。

对于多次食管扩张后症状不缓解或者食管狭窄症状复发的孩子，可以使用食管支架替代食管扩张治疗。但是食管支架目前在儿童中的应用并不广泛，使用食管支架的指征不清晰，并有报道在使用食管支架之后支架移位穿破胸腔大血管导致死亡的病例，所以选择食管支架治疗时需要有严格的指征，并且使用后需要严格监控支架的位置。

如果以上方法仍然不能有效的缓解食管狭窄的症状——幸运的是出现这种情况的案例并不多，那就需要行食管狭窄段切除并再吻合手术治疗。但是术后食管再狭窄的情况可能会再次出现。