肾移植药物毒副作用

肾移植术后需要终生服用数种免疫抑制剂，常用免疫抑制剂就包括：国产的 他克莫司（进口的 普乐可复）；国产的 环孢霉素 田可，新赛斯平（进口的 新山地明）；国产的赛可平（进口的 骁悉，米芾）；国产的 雷帕霉素（进口的 西罗莫司）；国产的强的松 （进口的 美卓乐）；国产的 硫唑嘌呤 （进口的 依木兰）。各种药物有不同的皮肤毒副作用。

皮肤毒副作用非常常见，比如长青春痘，痤疮，脱发等等；这也是门诊患者常常问的问题。当然之前我们也对这个不够重视，了解也不够深入。最近有篇文章详细讲述了免疫抑制剂的皮肤毒副作用，我在这里和大家分享，也是一种学习的过程。

激素:激素的皮肤毒副作用非常常见，使用20mg/d超过3个月的患者，有超过50%的患者有皮肤副作用。主要表现为：粉刺或者痤疮，皮肤脆性增加，皮肤条纹样改变，紫癜，或者cushing综合征表现（满月脸，水牛背等，就是很多患者说我脸变圆了，背上的肉多了）；具体表现见下图。

A.皮肤条纹样改变；

B.满月脸；

C.背部丘疹样痤疮；

痤疮可以采用含有维甲酸的乳膏，比如：阿达帕林（达芙文）或者他扎罗汀（炔维或者乐为）；也可以加用外用抗生素乳膏，比如班赛（过氧化苯甲酰）+红霉素或者克林霉素乳膏。

使用激素数月后就可能出现皮肤脆性增加，这主要是激素影响的皮下胶原蛋白合成、成纤维细胞分裂、弹性蛋白合成，导致皮肤容易撕裂及挫伤。停用或者减少激素用量可以明显缓解。可以同时使用含有维甲酸的乳膏，减少皮肤萎缩及脆性。

皮肤条纹样改变主要原因也是皮下胶原蛋白减少，容易出现皮下胶原撕裂。主要出现在腹部、大腿及臀部。目前没有很好的治疗措施，减少激素用量是一个方法，也可以考虑使用激光治疗。

满月脸这种就没有太好的办法了，只能通过减少或者停用激素缓解。

环孢霉素的主要毒副作用为毛发增生，牙龈增生，皮脂腺增生，痤疮，毛囊炎，表皮囊肿，皮肤角质化。见下图。

A.使用他克莫司后出现的脱发；

B.使用环孢霉素后出现前额的皮脂腺增生；

C.使用环孢霉素后出现的牙龈增生；

D.使用环孢霉素后出现的毛发增生

毛发增生可以采用激光脱毛，如果效果不佳，可以更换环孢霉素为他克莫司。

超过1/3的使用环孢霉素的患者会出现牙龈增生，而且主要累积前唇齿间牙龈，增生严重者会爆出齿间，类似石榴，非常影响美观及口腔功能。牙龈增生的原因不清楚，但是有研究说牙菌斑及牙龈炎可能会加重使用环孢霉素患者的牙龈增生。所以良好的口腔卫生非常重要（这里也郑重推荐所有肾移植患者均去华西口腔医院定期检查，保持良好的口腔卫生）。改善口腔卫生，减少环孢霉素用量可以缓解牙龈增生；同时使用阿奇霉素500mg 3天有助于逆转牙龈增生。

环孢霉素导致的痤疮与激素导致的痤疮有所不同，多表现为结节性囊性痤疮。这种痤疮常常需要口服抗生素治疗，同时加用口服异维甲酸（泰尔丝，异维甲酸胶囊）。但是需要注意，口服异维甲酸的时候需要严密监测血脂水平。

30%使用他克莫司的患者会出现静止期脱发，甚至严重会导致秃顶，平均出现时间是使用他克莫司1-14个月。停用他克莫司可以明显缓解脱发；但是如果不能停用他克莫司，可以考虑使用米诺地尔搽剂（斯必申），可以会明显缓解他克莫司诱导的脱发。

约2%使用硫唑嘌呤的患者会出现IV型超敏反应，主要表现为使用1-4周后出现发热、关节痛、肌肉痛、恶性、呕吐和大量红疹。皮肤表现主要为斑疹、丘疹、水泡、脓疱、结节性红斑、荨麻疹。另外也可能会导致秃顶或者皮肤光敏。这些副作用都在停用硫唑嘌呤后得到缓解。

骁悉的皮肤毒副作用相对比较少，最常见的是口疮性口炎，主要表现为口腔溃疡伴有灰白色的假膜覆盖于颊粘膜和舌面。停用骁悉7-10天后，口疮性溃疡会明显好转。

10-20%服用雷帕霉素的患者会出现口疮性溃疡，这会导致明显的疼痛和食欲不佳。雷帕霉素诱导的口疮性溃疡与剂量相关，剂量越大，越容易发生。虽然雷帕霉素减量或者停用会是的口疮性溃疡明显好转，但是局部表面使用氯倍他索乳膏（丙酸氯倍他索乳膏）可以明显加快溃疡愈合。如果有慢性溃疡的情况下，需要考虑是否存在巨细胞病毒感染（这个凶了，具体看看之前的肾移植术后感染），如果合并有巨细胞病毒感染，需要联合抗病毒治疗。建议使用雷帕霉素的患者，如果有慢性口疮性溃疡，使用万赛维进行治疗。

西罗莫司还会导致其他皮肤毒副作用，见下图

A.西罗莫司导致的掌趾脱皮；

B.西罗莫司导致痤疮样丘疹爆发；

C.西罗莫司导致的下肢溃疡；

D.西罗莫司导致的双侧下肢淋巴肿；

西罗莫司导致的掌趾脱皮需要停用西罗莫司；

15-45%的患者在服用西罗莫司1个月内会发生痤疮样丘疹爆发，主要表现为红斑样丘疹或者脓疱，主要累及头面部和背部。其他还可能出现毛囊炎，皮脂腺炎，疖子。主要治疗方式为采用班赛（过氧化苯甲酰）+红霉素或者克林霉素乳膏+异维甲酸乳膏，再口服多西环素或者米诺环素抗感染。下肢淋巴肿与下肢溃疡相关，需要采用限盐、抬高下肢或者穿弹力袜治疗。如果仍然没有好转，需要停用西罗莫司。

以上为多种免疫抑制剂常见的皮肤毒副作用，具体药物使用仅仅作为参考。