脑动脉瘤

动脉瘤不是真正的肿瘤，从它的拉丁文或英文名称Aneurysm就可知道，它和肿瘤毫无关系，只是我们约定俗成地称其为动脉瘤。通俗的说，动脉瘤就是动脉壁上鼓出来的一个鼓包，这个地方有点像被吹起来的气球，壁很薄，如果顶不住动脉血流的压力和冲刷，就会破裂出血。因为颅内较大的动脉多位于蛛网膜下腔内，而动脉瘤又好发于这些比较大的动脉上，因此动脉瘤破裂多引起自发性蛛网膜下腔出血（SAH），严重时可合并脑内和脑室内出血。动脉瘤第一次破裂出血的死亡率高达40%-45%，短期内第二次出血的死亡率还要翻倍，因此是神经外科最危险的疾病之一。

动脉瘤的直接开颅手术是动脉瘤治疗的重要方式。

手术步骤

1．动脉瘤的暴露（ExposureofAneurysms）

在适当部位作开颅术。如动脉瘤在大动脉主干上，可按解剖位置直接进行暴露。如动脉瘤在动脉末梢上，可按照血管造影片所见，先找出载瘤动脉，再沿此动脉逐步寻找。如病人有出血史，则动脉瘤的四周常有动脉出血的痕迹，易于辨认。动脉瘤的邻近区域暴露后，应先游离载瘤动脉近端和远端，然后暴露瘤颈，最后才暴露瘤体。这样操作易于控制动脉瘤突然破裂出血。

常见动脉瘤术中动脉暴露的顺序为：

（1）颈内动脉海绵窦段、眼动脉段动脉瘤需先在颈部暴露颈内动脉或颈总动脉。

（2）后交通动脉瘤或颈内动脉分叉部动脉瘤需先暴露颈内动脉颅内段。

（3）前交通动脉瘤，先暴露颈内动脉颅内段，然后是A1段。

（4）大脑中动脉动脉瘤，先暴露颈内动脉颅内段，然后是大脑中动脉。

2．动脉瘤游离和夹闭瘤颈(AneurysmNeckDissectionandClipping)

不必游离和处理瘤体。但是有时瘤体将瘤颈或载瘤动脉覆盖，不得不先游离瘤体。此时要特别小心，因瘤体顶部壁较薄，易破裂出血。有时其表面有血凝块或粘连，解剖时将它们分离可引起出血，应特别注意。可暂时阻断载瘤动脉下进行上述操作。对伴脑内血肿者，应先清除血肿，再处理动脉瘤。

3．动脉瘤夹闭或切除

(1)脉瘤颈夹闭(AneurysmNeckClipping)。这是动脉瘤手术中最理想的方法，既将动脉瘤排除血循环之外，又保留载瘤动脉血流的通畅。围绕瘤颈用刀、剪等锐性器械切割蛛网膜，避免钝器撕扯蛛网膜。然后用钝头探针轻轻插入瘤颈两旁，探出一个通道，利于动脉夹通过。瘤颈夹闭后，应检查动脉夹的位置是否满意，有否把神经或穿通小血管误夹，载瘤动脉有否因瘤颈钳夹而发生扭曲或狭窄。如动脉夹的位置不满意，应取下重放，直至满意。动脉瘤颈处理时可在暂时阻断载瘤动脉下进行，特别是动脉瘤粘连较严重、瘤壁较薄、瘤颈较宽者。

(2)动脉瘤颈用双极电凝镊电凝后夹闭(AneurysmNeckBipolarCoagulationandclipping)。当瘤颈较宽不能直接夹闭时，可用双极电凝镊轻轻夹住瘤颈，在低电流下将瘤颈电烙变细，然后再行夹闭。电凝瘤颈时，要确认双极电凝镊把瘤颈全部夹住，电凝时作挤压和松开动作，并滴注生理盐水，防止镊尖与瘤壁粘着。经上述两法夹闭的动脉瘤，均应用针穿刺瘤体，排除瘤内残血，并验证瘤颈是否完成夹闭。如瘤体经穿刺排血后又重新充盈而且穿刺针眼不停冒血，说明瘤颈未完成夹闭或瘤体还有其他供血动脉，应给予相应处理。

(3)动脉瘤切开清除血栓机化物后夹闭瘤颈(ArleurysmThrombectomyandNeckC1ipping)。当动脉瘤体积较大(如大型或巨型动脉瘤)、瘤颈有硬化斑时，可暂时阻断载瘤动脉，切开瘤体，用吸引器或超声吸引器等清除其内血栓机化物或硬化斑，再将瘤颈夹闭。

(4)动脉瘤切除(Aneurysmectomy)。一般只夹闭瘤颈，不必切除瘤体。对于大或巨型动脉瘤，为解除动脉瘤对神经血管的压迫，可在瘤颈夹闭后，游离和切除动脉瘤。但是当瘤壁与重要神经血管结构粘连较紧时，不要勉强切除，可遗留小片瘤壁。

(5)动脉瘤电凝(AneurysmCoagulation)。对于小(1～2mm)而无瘤颈的动脉瘤或动脉壁异常隆起（瘤壁薄者除外），可在低电流下用双极电凝镊电凝，使动脉瘤凝固皱缩。

(6)管型夹夹闭动脉瘤(AneurysmClipgraft)。采用特制的管状动脉夹(Sundt夹)，套在动脉上，并将瘤颈夹闭。适用于瘤颈因手术入路或其他原因不能直视下游离，特别是载瘤动脉上有破口。本法缺点是可能将瘤颈邻近的神经和血管组织误夹。Sundt管形夹有多种规格，直径2.5～4.Omm，长度5～7mm，可根据需要选用。

4．动脉瘤孤立(AneurysmTrapping)

结扎动脉瘤的载瘤动脉，包括动脉瘤的供血和引流动脉，使其孤立于动脉系统之外。此法用于不能或不适宜夹闭瘤颈的动脉瘤、术时动脉瘤颈部破裂无法夹闭、梭形或层间动脉瘤等。手术方法有两种：①颅内外孤立术，即动脉结扎部位一个在颅外(如颈部颈动脉或椎动脉)，一个在颅内动脉瘤的远端。②颅内孤立术，分别在颅内结扎动脉瘤近、远端的载瘤动脉。本法处理动脉瘤时也阻断脑组织一些血液循环通路，因此仅适用于有良好侧支循环的病人。但是应注意，即使有良好侧支循环，术后因动脉痉挛等因素干扰，病人仍可能发生脑缺血。

5．动脉瘤内致凝(AneurysmThrombosis)

用下列各法促使瘤体内形成血栓，达到闭塞瘤腔和防止再出血。适用于动脉瘤颈不能夹闭者。由于本法治疗作用不如瘤颈夹闭可靠，动脉瘤腔再通而引起动脉瘤扩大和出血的可能性仍存在。

(1)弹簧圈法：经血管内插管，把可解脱弹簧圈（如GDC）送入动脉瘤内(详见血管内介入治疗)。

(2)电凝法：经开颅或立体定向钻孔法，通过特制的针把直径0.1mm细铜丝插入动脉瘤内。由于血细胞和纤维蛋白原等带负电荷，可吸附于带正电的铜丝上而形成血栓。将铜丝接直流电正极(O.2～0.4mA，30～60min)，可加速血栓形成。

(3)凝固剂注入法：把生物胶或无毒塑料粘胶等注入瘤腔内，促使血栓形成而闭塞动脉瘤。注入粘胶时速度要慢，量要适中(根据血管造影算出动脉瘤的容积)，以免粘胶剂流入载瘤动脉，引起脑栓塞。

6.动脉瘤包裹加固(AneurysmWrapping)

适用于：①不能夹闭、切除或孤立的动脉瘤，如梭状动脉瘤等。②行内凝的动脉瘤。加固材料有特制的纱布片、棉花片、肌肉片和明胶海绵等，可与生物胶一起应用，以提高疗效。

7．其他

(1)动脉瘤切除血管重建术(AneurysmectomyFollowedbyVascularReconstrution)：即切除动脉瘤后，把载瘤动脉两断端重新吻合。此术用于巨大型动脉瘤、梭形动脉瘤等。由于需较长时间阻断载瘤动脉，因此要求病人有良好的侧支循环。

(2)动脉瘤切除血管缝合或修补术(Aneurysmorrhaphy)：切除动脉瘤后，缝合瘤颈或

用自体静脉移植修补载瘤动脉上的缺口。

(3)“抽吸减压”后瘤颈夹闭(SuctionDecompression：FollowedByneckClipping)：可用头皮针穿刺动脉瘤体部或用针穿刺颈部颈内动脉，用针筒抽吸血液，使动脉瘤张力降低，瘤体缩小，利于夹闭。