头痛

指头眉以上至枕下部为止的区域内疼痛，是一种常见症状。引起头痛的原因甚多，涉及临床各科，医生须对病人所诉头痛症状的实际含义进行全面了解和综合分析，再根据临床体检有选择地进行必要的实验室检查和辅助检查，从而作出正确诊断。

【部位】

根据引起头痛的病变部位可将头痛分为：1.头面部病变所致的头痛，占各种头痛类型的绝大多数。它又可再分为由颅内病变和颅外病变所致的头痛，前者明显较后者多见；2.由全身性疾病引起的头痛，少见。了解头痛的病变部位有助于尽快作出正确诊断。

【发作类型】

急性发作性：见于颅内急性炎症和出血、颅内低压、颅脑外伤急性期、齿和副鼻窦急性炎症期等。

亚急性：见于颅内转移瘤、脑脓肿和某些硬膜下血肿。

反复阵发性：见于血管性头痛、三叉神经痛、癫痫性头痛、颅脑外伤慢性期和颈椎疾病。

慢性进展性：见于颅内占位性病变、颅内压增高、副鼻窦慢性炎症。

慢性：见于神经功能性头痛和眼部疾患等。

【诊断要点】

1．详细询问病史，了解头痛的各种特征，重点包括以下几个方面：头痛部位、性质、程度、发作时间、起病快慢、伴随症状，以及有无诱发、加重和缓解的因素等。详细追询有无家族史、颅脑外伤史和颅面部手术史亦属必要。

2．体格检查：除进行全面的体格和神经系统检查外，还要耐心地对病人主诉的头痛部位进行检查，如有无皮肤改变（颜色、外形和疤痕）、触痛、压痛等。

3．实验室和辅助检查：根据需要有选择地进行一些相关检查，但不应过分依赖之。

【鉴别诊断】

颅内压变化引起的头痛

1．颅内高压性头痛：主要见于脑肿瘤、脑脓肿、颅内血肿（外伤性和自发性）、高压性脑积水等占位性病变，多表现为进展性头痛，早期较轻，间歇性出现，后逐渐加重，多为钝痛，常伴恶性呕吐，好发于晨间，咳嗽和用力时头痛加剧，呕吐后头痛可缓解。后期呈持续性钝痛。脑室内肿瘤病人多表现Brun综合征，即头痛加重和缓解往往与头部位置的变动有关。检查可见视神经乳头水肿，多数病人有局灶性体征。颅内高压性头痛加剧时可继发脑疝。酌情选择头颅CT、MR或血管造影等检查多可明确诊断。

良性颅内压增高症又称假脑瘤，病因不清，可能与脑脊液的分泌和吸收紊乱有关。病人也有头痛、呕吐、视神经乳头水肿等表现，但一般情况较好，无神经系统体征，脑脊液检查正常。多数预后良好。

2．颅内低压性头痛：常见于腰穿后、外伤性或自发性脑脊液漏、开颅术后及过度使用脱水剂等情况。头痛多位于枕顶部，呈搏动性胀痛或钻痛，起坐和站立后头痛加重，平卧后可缓解，重者可伴有恶心呕吐。因腰穿引起的头痛多于腰穿后数小时至数天出现，常在1~3天内恢复，少数可达2周或更长时间。腰穿测定脑脊液压力低于0.686KPa（70mmH₂O）可确诊。对椎管脑脊液漏者，头颅MR（脑膜广泛增强，小脑扁桃体下沉于枕大孔）和椎管MR有助诊断。

另外，临床上偶然能遇到没有明显诱因的颅内低压性头痛，即自发性颅内低压性头痛。病因不清，可能与脉络丛的分泌功能暂时性障碍有关。症状基本同以上所述。腰穿测定脑脊液压力显著降低，平卧、多饮水或输低渗盐水可缓解头痛等症状。

头部外伤引起的头痛

头痛程度及其持续时间与头部损伤的轻重程度无平行关系，有些轻微头颅外伤患者后遗严重头痛，而一些严重头颅外伤却并不引起任何损伤后头痛。外伤性头痛首先要排除颅内出血（血肿或蛛网膜下腔出血），可通过外伤史、持续和进展性头痛、局灶性体征加以区别，必要时可行头颅CT或MR检查。外伤性脑脊液漏也可引起头痛（见前述）。外伤性头痛常见以下5种类型：

1．颅内或颅外瘢痕形成所致的头痛：呈局限性，常有叩痛、触痛和痛觉过敏。

2．肌肉持续收缩、颈椎或颈神经损伤所致的头痛：常发生在外伤侧，表现为一侧耳后和枕部疼痛。因头颈部肌肉过度收缩所致的头痛呈持续性非搏动性疼痛，类似紧张性头痛。

3．偏头痛样头痛：通常位于一侧额部或颞部，呈间歇性、搏动性头痛。可能与颈外动脉分支的扩张有关。

4．慢性硬膜下血肿：病人多有轻微头部外伤史，表现为进行性头痛，可伴恶心、呕吐、嗜睡、呆滞以及局灶性神经系统症状。

5．外伤性官能性头痛：经检查找不到任何头部外伤后的器质性病损，可能与外伤所致的精神刺激有关。表现为头昏、疲乏、失眠、神经紧张、易激惹、注意力不集中和记忆力减退等症状。

血管性头痛

1．偏头痛：

(1)典型偏头痛一般在青春期发病，多有家族史。头痛前典型的先兆症状为闪光幻觉，另外尚有一些其他先兆症状，包括：暂时性同向偏盲、畏光、偏身麻木、轻偏瘫及言语困难。头痛开始表现为一侧眶上、眶后或额颞部位的钝痛，以后发展为一种持续性剧烈的搏动性头痛，并出现恶心呕吐，面色苍白。可以单侧或双侧性。头痛通常持续一整天，极少数病人可持续数天至数周。诱发因素包括强烈的情绪刺激、某些食物与酒、月经来潮、对血管运动药物的反应等。

（2）普通型偏头痛是最常见的偏头痛类型。没有明确的先兆症状，但往往在头痛前数小时或数天有一些非特异性前驱症状，包括精神障碍、胃肠道症状。头痛持续时间往往较典型偏头痛长，可持续数天，而且头痛是双侧性。常有家族史。

（3）丛集性头痛主要见于男性病人。是一种单侧性、突发性头痛，没有先兆症状。表现为一侧眼睛后面一种牵拉或压迫感觉，在数分钟内迅速发展为眼睛四周剧烈疼痛，常扩散到颞部或上颌部，也可扩展到顶枕或颈部，常伴眼鼻卡他现象（流泪和涕）。当头痛到达高峰时，病人往往无法安坐，少数病人可伴有恶心、呕吐。头痛常持续1/2～2h，然后迅速消退。饮酒和舌下含服硝酸甘油1mg仅在头痛发作阶段内可激发头痛发作。

（4）儿童偏头痛头痛轻微而肠胃道症状却比较显著。当儿童进入青春期后，症状与成人相同。

（5）腹型偏头痛是一种少见情况。临床表现为周期性上腹部疼痛，伴有呕吐，但很少或甚至没有头痛。发作持续数小时或长至48h。有时伴有植物神经功能障碍。可被误诊为阑尾炎、胰腺炎或胃肠炎。

（6）基底偏头痛主要发生在少年或青年女性，与经期有显著的联系。先兆症状为双侧视觉变化（黑矇），短暂性遗忘、呐吃、眩晕、耳鸣、步态不稳、双侧手足或口角感觉异常等。常在10～15min以后出现搏动性头痛，通常位于枕部，伴有恶心与呕吐。间歇期临床检查正常。

2．自发性蛛网膜下腔出血所致的头痛：为急性发作的剧烈头痛，病人常诉如“撕裂样”。多无明确定位，可以双额、顶、枕或满头痛。疼痛可放射至一侧或双侧颈部，出现颈项强直。部分病人可伴有精神错乱、惊厥、颅神经（多为动眼神经）痹麻，甚至出现意识障碍。头颅CT或腰穿可明确诊断。

3．脑出血所致的头痛：发病之初多见头痛，但往往迅速出现意识障碍和偏瘫。结合病史和CT检查，诊断不难。

4．未破裂动脉瘤与动静脉畸形所致的头痛：在未破裂出血前，头痛并不常见。动脉瘤可引起同侧额部或眼眶胀痛，动静脉畸形引起的头痛常位于病灶同侧。多数患者可伴有颅神经麻痹、肢体瘫痪、癫痫、头部听诊有时可闻及血管杂音等。部分患者既往有蛛网膜下腔出血史。需行CT、MR、DSA检查，进一步明确诊断。

5．缺血性脑血管病所致的头痛：脑血栓形成多无头痛，但脑栓塞引起的头痛较常见。TIA可出现头痛，并伴有感觉和运动障碍。头痛多见于额部、颈部和枕部。可位于病变同侧或对侧，多为搏动性头痛。

6．高血压动脉硬化性头痛：多发生在额部或枕部，以早晨较重。高血压脑病则表现为剧烈的搏动性头痛，伴有恶心呕吐等症状。可根据病人血压、眼底检查、测定血脂和尿中儿茶酚胺含量等作出诊断。

7．颞动脉炎：早期在颞动脉处有红、肿、热、痛的皮肤表现，动脉增粗，甚至搏动消失。常位于颞部和眼眶周围，有时可弥漫到额部或枕部，为剧烈的持续性搏动性疼痛，并伴有烧灼感，咀嚼可诱发和加重疼痛。常伴有发热、肌肉疼痛、疲倦、视力障碍和其他神经系统的表现。血沉增高，活检可确诊。

脑膜炎引起的头痛

多急性或亚急性起病，为全头剧痛，但以枕部明显。常伴呕吐，多有发热等急性感染症状。脑膜刺激征阳性，可有局灶性神经系统体征，病情严重时可出现意识障碍。脑脊液检查可以明确诊断。

癫痫性头痛

又称头痛性癫痫，多见于儿童和少年，部分病人有家族史。表现为发作性前额、双颞及眼眶剧烈跳痛，持续数十秒到数十分钟，多伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗，可有短暂意识丧失或呆滞，但发作间期完全正常。发作时EEG呈特征性改变。抗癫痫治疗有效。

面部疾病引起的头痛

1．眼部疾病：如屈光不正、球结膜炎、麦粒肿、角膜炎、青光眼、虹膜炎等。表现急慢性头痛，位于眼眶周围、额部、球后部，但一些内眼疾病的疼痛可能十分剧烈。头痛往往随眼部疾病好转而逐渐减轻，以至消失。视神经炎表现为突然失明、转动眼球时出现疼痛和前额部头痛。

2．耳部疾病：耳源性头痛多由感染、外伤、肿瘤、耳咽管堵塞所致，为局限性疼痛，常位于乳突、颞部和枕后部。乳突附近常有压痛，患耳持续性或间歇性溢脓，可伴有听力障碍。若急性化脓性中耳炎病人耳部疼痛逐渐加重，并出现头痛时，应警惕可能合并颅内感染。乳突X线摄片、CT或MR检查有助于确诊。

3．鼻和副鼻窦疾病：急性炎症时头痛呈急性发作性表现，慢性局灶性感染时头痛呈慢性进行性。以隐痛和钝痛为主。由于夜间鼻腔分泌物积储，故晨起时头痛最重。体检可见鼻腔内脓性分泌物，副鼻窦及其附近组织可有压痛。副鼻窦肿瘤和鼻咽癌除头痛外，可有鼻衄、鼻塞和一侧传导性耳聋等。鼻咽部检查、副鼻窦X线摄片、CT或MR检查有助于诊断。

4．齿病：头痛常为持久的搏动性疼痛，病齿一般均有叩击痛，只要仔细检查，诊断不难。

5．三叉神经痛：呈阵发性闪电样发作，历时短暂，数十秒至1~2分钟可缓解，分布于三叉神经支配区域，可伴有局部感觉异常。谈话、进食、刷牙等动作均可引起发作。

颈椎、颞颌关节疾病引起的头痛

1．颈椎疾病：如颈部肌肉痉挛、颈椎关节退行性病变、颈椎外伤与关节炎症、颈神经损伤等均可引起头痛。头痛位于枕部或枕下部，可向头顶部或额部扩散。疼痛的性质为牵拉痛，有时为刺痛或钝痛。起初疼痛为间歇性，以后可发展为持续性疼痛。可伴有同侧上肢疼痛、麻木或无力等表现，头痛与上肢痛往往一起加重或减轻，并与颈项部姿势的改变密切相关。体检可发现颈椎活动受限，椎旁压痛点。行颈椎X线摄片、CT或MR检查有助于确诊。

2．颞颌关节炎：常引起持续性的一侧耳部钝痛或下颌痛，并向头顶部扩散，造成剧烈头痛。同侧颞颌关节处压痛，张口时有响声且疼痛加重。

紧张性头痛

是一种最常见的慢性头痛，为颈部或头部肌肉持久收缩所致。头痛性质多为重压感或紧箍感，也可为牵拉痛、钝痛或胀痛。以枕部、额枕部、颈项部或全头部多见，绝大多数为双侧性，偶为单侧。患者一般在晨起后不久即感到头部不适，往往到下午时最重。头痛呈持续性，约数周、数月或数年不等，其强度可维持不变或逐渐加重。常伴头晕、失眠、烦躁等症状。体检可见头颈部活动受限，颈肌痉挛及压痛，但神经系统检查正常。需与精神性头痛鉴别。

代谢、中毒和血液病等引起的头痛

1．感染性疾病：全身感染性疾病多伴有头痛，可能与头部血管扩张和脑血流量增加有关。在使用消炎镇痛药后，伴随体温降低后头痛则缓解乃至消失。

2．酒后头痛：大量饮酒后可出现弥漫性搏动性头痛，多发生在饮酒后次日早晨，可能与酒精引起的头部血管扩张有关。慢性酗酒者则头痛轻微。

3．低血糖：当发生低血糖时通常有程度不同的头痛，可能与肾上腺素的代偿性分泌增加有关。纠正低血糖可使头痛缓解或消失。

4．高碳酸血症：慢性阻塞性肺部疾病患者伴有二氧化碳潴留时，可出现头痛。动脉血气分析提示二氧化碳分压（P_aCO₂）升高。改善肺功能，解除二氧化碳潴留后头痛可缓解。

5．缺氧：缺氧可引起脑血流量增加而出现头痛，见于慢性阻塞性肺疾病和一氧化碳中毒。

6．热衰竭：可能与脑血流量增加和大量脱水使脑脊液压力降低有关。补充液体并纠正电解质紊乱后，通常可使头痛缓解。

7．绝经期头痛：多与内分泌失调有关，但也可能同时掺和紧张性头痛的成分。

8．贫血与红细胞增多症：前者引起的头痛是由代偿性脑血流量增加所致，后者引起的头痛可能是因血容量增加所致。血液和骨髓检查可确诊。

9．心脏瓣膜病变：部分心脏瓣膜病患者可出现头痛，可能与脱落的微栓子导致短暂性脑缺血发作或脑梗死有关。

精神性头痛

又称神经官能性头痛，可能与疼痛耐受性的阈值降低有关。常伴有神经官能症的其它症状，如失眠、头晕、头昏、记忆力减退、注意力不集中、烦躁不安等。症状的出现或加重往往与患者的精神状态和情绪变化有一定关系。临床检查无任何器质性病变，故在作出此诊断前，应排除上述各种器质性病因。